Fluor, jako temat publicznej debaty, od dawna budzi emocje. Choć wiele badań wskazuje na korzyści wynikające z jego stosowania w zapobieganiu próchnicy, niektórzy stomatolodzy i eksperci ds. zdrowia publicznego mają odmienne zdanie. Opinie na temat bezpieczeństwa i skuteczności fluoryzacji wody są zróżnicowane, co sprawia, że temat ten staje się polem bitwy dla różnych grup interesów.
Dyskusja czy jest czy też nie jest potrzebna fluoryzacja wody odżyła, wobec zapowiedzi wyborczych o jej zaprzestaniu przez Administrację Donalda Trumpa.
Warto zwrócić uwagę na sponsorowaną publikację Amerykańskiego Towarzystwa Stomatologicznego z dnia 19 stycznia, która ukazała się w The Washington Post. W artykule towarzystwo wzywało do “utrzymania solidnej inicjatywy na rzecz fluoryzacji wody”, podkreślając znaczenie dostosowania poziomu naturalnie występującego fluoru w wodzie, aby skutecznie zwalczać próchnicę zębów. Apel był próbą zjednoczenia środowiska stomatologów w obliczu rosnącego sceptycyzmu wobec fluoryzacji w USA.
Próchnica zębów pozostaje najczęściej występującą chorobą przewlekłą, która w szczególności dotyka społeczności o niższym statusie społeczno-ekonomicznym. Jedną z efektywnych strategii w walce z próchnicą, zwłaszcza na wczesnych etapach życia, jest fluorowanie wody pitnej. Po zauważeniu, że naturalny fluor obecny w wodzie pitnej wiązał się z redukcją występowania próchnicy, wprowadzono sztuczne fluorowanie wody, które stało się fundamentem wielu programów profilaktycznych dla dzieci i dorosłych na całym świecie. Potwierdzono, że w rejonach, gdzie fluor występuje naturalnie w wodzie pitnej (o wysokim stężeniu wód gruntowych), poziom próchnicy jest niższy, co eliminowało potrzebę fluorowania.
Próchnica zębów jest chorobą wpływającą na zmineralizowane i miękkie tkanki zębów. Jej etiologia jest wieloczynnikowa i związana jest z interakcjami w czasie między substancją zęba a specyficznymi mikroorganizmami i węglowodanami w diecie, które wytwarzają kwasy w płytce nazębnej. Próchnica zębów wiąże się z bólem, zakażeniem, utratą zębów i obniżoną jakością życia. Ten poważny problem dentystyczny można rozwiązać poprzez dietę bogatą w fluor, ponieważ fluor jest głównym składnikiem zdrowia stomatologicznego, który wzmacnia zęby i redukuje próchnicę. Fluorowanie, proces dodawania optymalnego stężenia fluoru do wody pitnej, uważane jest za najmasywniejsze działanie profilaktyczne, znacząco redukując próchnicę na całym świecie. Jest to najprostsze i najskuteczniejsze działanie prewencyjne, obejmujące całe populacje miejskie, gdzie istnieją centralne źródła wody. Literatura wykazała, że obecność fluoru w wodzie jest najbezpieczniejszą i najbardziej prewencyjną strategią przeciwko próchnicy.
Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) zaleca fluorowanie wody pitnej ze względu na jego szeroki pozytywny wpływ na zdrowie i bezpieczeństwo ludzi. Jednak jego wdrażanie jest ograniczone w krajach rozwiniętych z powodu zaawansowanych systemów zaopatrzenia w wodę. Fluorowanie wody pitnej w społeczności, zainicjowane w USA w 1945 roku, praktykowane jest w około 23 krajach na całym świecie i uważane jest za kluczową strategię w zapobieganiu próchnicy. W zachodniej Europie około 3% populacji otrzymuje fluorowaną wodę, głównie w Anglii, Irlandii i Hiszpanii. Jednak fluorowanie staje się wyzwaniem w obszarach wiejskich z powodu złej infrastruktury zaopatrzenia w wodę. Długoterminowe narażenie na fluor przez wodę pitną ma działanie zapobiegawcze na próchnicę zarówno u dzieci, jak i dorosłych. Jednakże, ochrona ze strony fluorowania wody zmniejszyła się z powodu ekspozycji na inne źródła fluoru, takie jak żywność, napoje i produkty do higieny jamy ustnej.
Tabela 1.
Kraje, które korzystają z sztucznie fluorowanej wody (mln.).
W niektórych obszarach, gdzie fluorowanie wody pitnej jest niepraktyczne, zaleca się dodawanie fluoru do mleka i promowanie stosowania soli fluorowanej, z umiarkowanym sukcesem. Tabletki lub suplementy z fluorem mogą również zastąpić fluorowanie wody. Stosowanie tabletek z fluorem powinno być dostosowane do wieku dziecka i dostosowane na podstawie poziomów fluoru w wodzie pitnej. Choć tabletki z fluorem wykazały znaczną redukcję występowania próchnicy w dobrze zaprojektowanych badaniach klinicznych, ryzyko rozwoju fluorozy zębów jest mniejsze przy tego rodzaju fluorowaniu. Dobra współpraca z rodzicami jest niezbędna do skutecznej realizacji przez kilka lat. W dzisiejszych czasach uznaje się, że lokalne działanie fluoru kontrolujące próchnicę jest głównym mechanizmem działania, a fluor został uwzględniony jako niezbędny lek (np. pasty do zębów z fluorem, żele) przez WHO w 2021 roku.
Dodatkowo, rośnie naukowe zrozumienie i akceptacja, że systemowe suplementy fluoru stosowane preerupcyjnie mają bardzo mały wpływ na przyszłą prewencję próchnicy. Duża część wpływu systemowych fluorów w wielu nowych badaniach wyjaśniana jest przez ich jednoczesne lokalne działanie po erupcji. Jeśli stosowane są tabletki z fluorem, powinny być one ssane lub żute. Pre-erupcyjna aplikacja systemowych fluorów zawsze niesie ze sobą ryzyko rozwoju fluorozy zębów. W tym zakresie autorzy z Cochrane Oral Health oraz grupa autorów z Japonii przeprowadziła przegląd istniejących badań mających na celu ocenę skutków przyjmowania suplementów fluoru przez kobiety (tabletki, krople, pastylki i gumy do żucia) w porównaniu z brakiem suplementacji fluorem w czasie ciąży w celu zapobiegania próchnicy u ich dzieci. Wnioski z tych badań są bardzo interesujące i godne uwagi: nie ma dowodów na to, że suplementy fluoru przyjmowane przez kobiety w czasie ciąży są skuteczne w zapobieganiu próchnicy u ich potomstwa.
Podsumowując, brak fluoru jest czynnikiem predysponującym do próchnicy, co stwarza możliwości dla działań profilaktycznych i leczniczych. Redukcja próchnicy jest bezpośrednio związana z obniżeniem kosztów leczenia, co podkreśla znaczenie stymulowania różnych działań profilaktycznych.
Naturalnie występujący fluor w wodzie na świecie
Fluor jest naturalnym składnikiem w większości zasobów wodnych. Występuje w wodach powierzchniowych, bardziej obficie w źródłach gruntowych, a przede wszystkim w wodach geotermalnych i mineralnych. Osoby i grupy o niskim statusie społeczno-ekonomicznym korzystają w znacznie większym stopniu z fluorowanej wody niż osoby z wyższym statusem społecznym. Wskazuje to, że fluorowana woda może być potężnym narzędziem w redukcji nierówności w statusie zdrowia jamy ustnej całej populacji. Stężenie fluoru w wodzie pitnej zależy głównie od pochodzenia wody oraz tego, czy jest fluorowana, czy nie. Na przykład stężenie fluoru w niefluorowanej wodzie pitnej w Kanadzie waha się od <0,05 do 0,2 mg F−/l, podczas gdy w wodzie fluorowanej wynosi od 0,6 do 1,1 mg F−/l. W USA około 0,2% populacji jest narażone na stężenia fluoru przekraczające 2 mg F−/l. W niektórych innych częściach świata woda zawiera jeszcze wyższe ilości fluoru, jak w Tanzanii, gdzie stężenie wynosi około 8 mg F−/l. Stężenie fluoru w wodach Jeziora Dojran wynosi 3,19 mg/l, mierzone w 2012 roku w sezonie zimowym. Inne naturalne jeziora w Republice Macedonii zawierają niskie stężenia fluoru, przy czym Jezioro Prespa ma 0,15 mg/l, a Jezioro Ochryd 0,08 mg/l.
W niektórych częściach świata, takich jak Indie, Kenia i Republika Południowej Afryki, stężenie fluoru w wodzie przekracza 95 mg/l. Najwyższa zmierzona naturalna wartość fluoru w wodzie wynosi 2800 mg F/l i została zmierzona w wodach jeziora w pobliżu miasta Nakuru w Dolinie Rifty w Kenii. W wodach powierzchniowych wpływ geologicznego składu gleby jest mniejszy, co skutkuje znacznie niższą zawartością fluoru, wahającą się od 0,01 do 0,3 mg F−/l. Te wartości odnoszą się do nieskażonej wody powierzchniowej. Jednak znacznie wyższe ilości fluoru znaleziono w zanieczyszczonych ciekach wodnych. Stężenie fluoru w wodzie morskiej jest znacznie wyższe, z średnią wartością około 1,3 mg F−/l w porównaniu do innych wód powierzchniowych. Rzeki przenoszą fluor do mórz przez miliony lat. Mała część paruje do atmosfery, ale ta część, jako integralna część cyklu wodnego, wraca do morza. Zawartość fluoru w wodach naturalnych może wahać się od mniej niż 0,1 mg/l do ponad 20 mg/l. W Stanach Zjednoczonych i Europie Środkowej stężenie fluoru w wodach naturalnych zazwyczaj mieści się w dolnej części tego zakresu. Jednak w krajach azjatyckich i wielu afrykańskich stężenie fluoru w wodach naturalnych zazwyczaj zmierza w kierunku górnej granicy tej dystrybucji.
W 1984 roku Światowa Organizacja Zdrowia opublikowała książkę “Fluor i fluorowce” z biblioteki Kryteriów Zdrowia i Środowiska dla obszaru zdrowia jamy ustnej. W podrozdziale “Zalecenia dla przyszłych badań” zalecała stworzenie mapy fluoru dla każdego poszczególnego kraju. Podobnie, w książce WHO “Fluorowce i zdrowie jamy ustnej”, opublikowanej w 1994 roku, zalecenia dla przyszłych badań stwierdzały, że mapy fluoru powinny być opracowane dla istniejących systemów zaopatrzenia w wodę. Według WHO wartości takich map mają wiele zastosowań: jeśli wykryje się wysoką ilość fluoru w wodzie pitnej, można podjąć działania, aby zapobiec wystąpieniu fluorozy (dentystycznej lub kostnej), a jeśli stwierdzi się niskie stężenia fluoru, można ustalić optymalną ilość fluoru do ochrony przed próchnicą. Takie mapy zostały opracowane dla terytorium byłej Jugosławii (z wyjątkiem Bośni i Hercegowiny), USA, Niemiec, Nigerii, Sri Lanki i Sudanu. Ilość fluoru została zmierzona i przedstawiona w formie tabelarycznej w Austrii, Włoszech, na Węgrzech i w niektórych innych krajach.
W tej książce omawiana jest naturalnie fluorowana woda w USA i kilku krajach europejskich. Mapa fluoru w USA, opublikowana w 1964 roku przez US Geological Survey, klasyfikuje wody gruntowe według zawartości fluoru na pięć klas: 0–0,4 mg F/L, 0,5–0,9 mg F/L, 1–1,4 mg F/L, powyżej 1,5 mg F/L oraz obszary, dla których nie ma danych. W załączniku do tej mapy stwierdzono, że średnie stężenie fluoru w wodach gruntowych w Stanach Zjednoczonych wynosi ponad 8 mg F/L. Wody powierzchniowe zawierają znacznie mniej fluoru, z niewielkim wzrostem podczas suchego okresu roku. Wielkie Jezioro Słone jest wspomniane jako większy obszar z stężeniem fluoru do 14 mg F/L, a najwyższe stężenie fluoru zmierzono w wodach gruntowych basenu Willcox na poziomie 282 mg F/L.
Fluor pomaga redukować próchnicę, ale istnieje inny problem: fluoroza zębów spowodowana nadmiarem fluoru w wodzie, szczególnie z naturalnych źródeł.
Przeanalizowano zjawisko występowania próchnicy i fluorozy zębów wśród 807 uczniów ze czterech okręgów w Illinois, gdzie woda pitna z publicznego zaopatrzenia zawierała naturalnie występujące fluory w stężeniach 1, 2, 3 i 4 razy wyższych niż zalecane optymalne stężenie dla tego obszaru geograficznego. Średni wskaźnik próchnicy we wszystkich trzech obszarach z wyższą zawartością fluoru w wodzie pitnej był znacząco niższy niż w obszarze z optymalnym stężeniem fluoru w wodzie. Występowanie fluorozy było znacząco niższe w obszarze z optymalnym stężeniem fluoru w wodzie. Autorzy zaobserwowali znaczny wzrost fluorozy w obszarach, gdzie stężenie fluoru było cztery razy wyższe niż zalecane optymalne stężenie.
Na mapie fluoru w Republice Federalnej Niemiec od 1981 roku przetworzono 859 miejscowości. W 20 miejscowościach woda pitna zawierała od 0,5 do 0,75 mg F/L. Obywatele pijący taką wodę nie powinni przyjmować tabletek z fluorem do piątego roku życia. W 27 miejscowościach woda pitna zawierała więcej niż 0,75 mg F/L, więc obywatele korzystający z tej wody nie powinni w ogóle przyjmować tabletek z fluorem. Można to zobaczyć na załączonej mapie. W 12 miejscowościach ilość fluoru przekracza 1 mg F/L, a maksymalna wartość 2,6 mg F/L zaobserwowano w Bad Boll w kraju związkowym Badenia-Wirtembergia. Na mapie oznaczone są tylko miejscowości z wodą pitną zawierającą od 0,45 do 0,75 mg F/L oraz miejscowości z więcej niż 0,75 mg F/L. Stwierdza się, że jest to badanie eksperymentalne zaproponowane przez Ministerstwo Zdrowia, mające na celu zbadanie wody pitnej we wszystkich miejscowościach w Niemczech, co mogłoby dać mapę fluoru dla całego kraju.
W 1998 roku Queste i in. zgłosili dwa przypadki ciężkiej fluorozy zębów u dzieci w regionie Münster w północnych Niemczech. Przypadki te odnotowano w gospodarstwie domowym, w którym regularnie używano fluorowanej pasty do zębów, fluorowanej soli i tabletek z fluorem. Ponadto rodzina korzystała z wody pitnej tylko ze swojego prywatnego ujęcia. Po analizie wody, na zlecenie lokalnych władz zdrowotnych, stwierdzono bardzo wysokie ilości fluoru, boru i innych elektrolitów. Ta niezwykła kombinacja wysokich ilości fluoru i boru może być również obecna w wodach wielu innych prywatnych studni, które są jedynym źródłem wody pitnej w tym wiejskim regionie Münster. W Niemczech wartość wskaźnika DMFT, która wynosiła 3,8 w 1989 roku, spadła do 0,7 w 2005 roku.
W Austrii większość wody pitnej zawiera niskie ilości fluoru. Tylko w niektórych częściach Dolnej i Górnej Austrii, Salzburga, Tyrolu, Karyntii i Styrii woda pitna zawiera takie ilości fluoru, które mogą skutecznie zapobiegać próchnicy (między 0,7 a 1 mg F/L). Austria odnotowała ciągły spadek występowania próchnicy w ciągu lat, z wartości wskaźnika DMFT 3,8 w 1984 roku do wartości wskaźnika DMFT 1,04 w 2002 roku.
Podobnie jest we Włoszech, gdzie badania przeprowadzono indywidualnie dla każdej prowincji. Tylko w niewielkich częściach niektórych prowincji woda pitna zawiera fluory między 0,6 a 0,8 mg F/L. Włochy odnotowały wartość DMFT, która z 4,9 w 1986 roku osiągnęła wartość 1,1 w 2005 roku.
Z powyższego można wywnioskować, że żaden kraj na świecie nie wytworzył kompletnej mapy ilości fluoru w wodzie pitnej, mimo że niektóre części niektórych krajów są dobrze opracowane.
Na mapie fluoru Chorwacji z roku 2000, sporządzonej przez Dadić Z, przetworzono próbki wody pitnej z 464 (prawie 90%) z łącznej liczby 504 miejscowości z jedną lub więcej szkołami podstawowymi. Próbki wody pobierano z podstawówek w Chorwacji i mierzone były dwiema metodami pomiarowymi: metodą jonoselektywną i chromatografią jonową. Próbki wody pobrano z 690 szkół podstawowych lub 88% z 788 szkół podstawowych, które istnieją w Chorwacji. Chorwacja dzieli się na 21 okręgów. Wartość fluoru w wodzie poniżej 0,050 mg F/L występuje w 17 powiatach. Tylko osiem chorwackich hrabstw ma średnie wartości wyższe niż 0,1 mg F/L, a żadne z nich nie ma średniej wartości fluoru wyższej niż 0,2 mg F/L. Najwyższa zmierzona ilość fluoru wynosiła 0,653 mg F/L. Metodą korelacji, z prawdopodobieństwem 95%, Dadić Z przetworzył zależności między ilością fluoru w wodzie pitnej a średnim wskaźnikiem DMFT w Chorwacji, w strefach nadmorskich i kontynentalnych. Autor ustalił, że średnia wartość DMFT jest niższa w miejscowościach z nieco wyższymi stężeniami fluoru w wodzie (> 0,140 mg F/L), gdzie średni wskaźnik DMFT wahał się od 2,89 do 4,7. W obszarach o niskiej zawartości fluoru w wodzie pitnej (<0,140 mg F/L) średni wskaźnik DMFT był wyższy i wynosił od 3,8 do 9,5.
W monografii “Mapa fluoru Grecji i Cypru” Topitsoglou V. i in. objęli 46 z 52 okręgów. Ustala się w niej strefy geograficzne, w których występuje naturalnie fluorowana woda w północnej Grecji, Cykladach, centralnej Krecie i Tesalii, Limnos i Kerkyrze, a także na Cyprze oraz kilka izolowanych przypadków rozproszonych po Peloponezie i wyspach. Próbki wody pobrano w latach dziewięćdziesiątych ubiegłego wieku. Autor ustalił, że 270,144 mieszkańców ma dostęp do wody pitnej o stężeniu ≥ 0,5 mg F/L (2,6% całej populacji), którzy mieszkają w 270 miejscowościach. Większość z tych miejsc jest słabo zaludniona. Wśród miejscowości o gęstszej populacji (>5000 mieszkańców), gdzie ustalono suboptymalne stężenie wody pitnej, znajdują się miasta Kerkira i Korynt, Myre, Irakli i Neo Karlovassi na Samos. Miejscowości Polikastro-Kilkis, Elasonas-Larissa i Chora na Mykonos mają optymalne stężenia, podczas gdy Lanakadas-Thessaloniki mają umiarkowane stężenie fluoru w wodzie pitnej. Na Cyprze 94,280 mieszkańców (13,67% całej populacji) zaopatrywanych jest w naturalnie fluorowaną wodę o stężeniu ≥ 0,3 mg F/L. Mieszkają w 37 miejscowościach, z których większość to wsie, z wyjątkiem miasta Pafos i Archangelosa w Lefkosji. Podczas badania zębów 14-letnich dzieci z miasta Fira na Santorynie stwierdzono obecność fluorozy w łagodnej formie u 13% badanych.
W krajach Unii Europejskiej fluorowanie wody pitnej jest obecnie realizowane w Irlandii, Wielkiej Brytanii, Hiszpanii i Polsce.
Najwyższy procent populacji Irlandii (73%) zaopatrywany jest w optymalnie fluorowaną wodę w porównaniu z innymi krajami europejskimi. W Wielkiej Brytanii 5,797,000 mieszkańców korzysta z fluorowanej wody, podczas gdy w Hiszpanii ta liczba osiąga 4,250,000 mieszkańców. Naturalnie fluorowana woda zaopatruje 200,000 mieszkańców w Irlandii i Hiszpanii, 300,000 w Polsce oraz 330,000 w Wielkiej Brytanii.
Według swoich naturalnych warunków (skład geologiczny, ukształtowanie terenu, klimat, hydrografia, gleba, flora i fauna), Republika Macedonii jest jednym z nielicznych krajów w Europie, które posiadają bogactwo naturalnych wartości.
Jednak ogólna dyskusja i badania dotyczące fluorowanej wody pitnej przemawiają na rzecz zdrowych zębów, ale niestety wiele krajów w UE obecnie nie korzysta z fluorowanej wody pitnej. Irlandia jest jedynym krajem w UE, który fluoruje wodę pitną. W Wielkiej Brytanii 10% populacji korzysta z fluorowanej wody pitnej, podczas gdy Francja nie fluoruje swojej wody pitnej. W Niemczech sól kuchenna jest fluorowana, ponieważ nie stosuje metody fluorowania wody pitnej. W Szwajcarii metoda fluorowania i środki fluorowania różnią się w zależności od kantonów. Stosują podwójny program, fluorowanie wody i soli. Oprócz UE i USA, wody gruntowe z wysokim stężeniem fluoru występują w innych częściach świata, w tym w dużych częściach Afryki, Chin, Wschodniego Morza Śródziemnego i Południowej Azji (Indie i Sri Lanka). Jednym z najsłynniejszych lądowych pasów wysokiego fluoru biegnących wzdłuż Wschodniego Rowu Afrykańskiego, od Erytrei po Malawi. Istnieje inny taki pas, który rozciąga się od Turcji przez Irak, Iran, Afganistan, Indie po północną część Tajlandii i Chin. Powszechnie wiadomo, że wody gruntowe bogate w skoncentrowany fluor mają niską zawartość wapnia i występują w akwenach zbudowanych z granitów i gnejsów, w wodach geotermalnych oraz w niektórych basenach osadowych.
Sztuczne fluorowanie wody pitnej
Sztuczne fluorowanie wody pitnej uznawane jest za środek, który łagodzi nierówności społeczne, po tym jak okazało się, że jest bardziej skuteczne wśród osób, które mają większe potrzeby zastosowania tego środka, zwłaszcza osób z intensywnymi zmianami próchnicowymi, które często pochodzą z niższych warstw społecznych. Urządzenia używane do fluorowania wody są znane jako fluoryzatory, a fluorowanie przeprowadza się przez dodawanie fluorytu wapnia, fluorku sodu i fluorku sodu krzemowego. System fluorowania wody ma wbudowane systemy bezpieczeństwa, które zapobiegają nadmiernemu wprowadzeniu fluoru do systemu wodnego. Mimo to ryzyko awarii systemu fluorowania nie jest wykluczone, dlatego konieczne jest ciągłe monitorowanie stężenia fluoru w wodzie, gdzie jest fluorowane. W obszarach, gdzie woda nie jest fluorowana, należy spożywać wodę butelkowaną zawierającą fluor. W Kanadzie 38,7% ludzi ma dostęp do fluorowanej wody z kranu. Od 76 lat fluorowanie publicznej wody pitnej bezpiecznie poprawia zdrowie jamy ustnej Kanadyjczyków. Fluorowanie wody pitnej popiera wiele stowarzyszeń i organizacji dentystycznych oraz medycznych w Kanadzie.
Do tej pory opublikowano kilka systematycznych przeglądów na temat fluorowania wody, a wszystkie z nich doszły do wniosku, że fluorowanie wody zapobiega próchnicy, a fluorowanie wody jest nadal skuteczne, gdy dostępne są inne źródła fluoru, chociaż skuteczność jest mniej wyraźna i trudniejsza do wykrycia. Jeśli chodzi o bezpieczeństwo, przy optymalnych stężeniach stosowanych do fluorowania wody nie ma dowodów na to, że zwiększa ryzyko jakiegokolwiek problemu zdrowotnego, w tym nowotworów, wpływu na IQ, problemów z tarczycą, złamań i fluorozy szkieletowej.
Występowanie próchnicy wzrosło po zaprzestaniu fluorowania wody: Szkocja, Holandia, Zjednoczone Królestwo, Walia (wyspa Anglesey), USA, stan Wisconsin i Antigo.
Występowanie próchnicy nadal spada po zaprzestaniu fluorowania wody: Niemcy Wschodnie, Kuba i Finlandia.
Kraje UE, w których fluorowanie nadal praktykuje się dzisiaj, to Irlandia, Wielka Brytania, Hiszpania i Polska. Fluorowanie soli jest stosowane w Austrii, Szwajcarii, Niemczech i Francji. Kraje, które przerwały fluorowanie, to Finlandia (miasto Kuopio zaprzestało fluorowania w 1992 roku), Niemcy (miasto Kassel, w którym fluorowanie praktykowano w 1952 roku), Japonia (w gminie Kioto fluorowanie zaczęto w 1952 roku i trwało przez 13 lat), w gminie Okinawa rozpoczęto w 1957 roku i trwało 15 lat, a w gminie Mie rozpoczęto w 1967 roku i trwało 4 lata. W Holandii fluorowanie było stosowane od 1953 do 1976 roku w większości kraju. W Szwajcarii fluorowanie było stosowane w mieście Bazylea i rozpoczęto w 1962 roku, a zakończono w 2003 roku. W Republice Federalnej Niemiec fluorowanie wody rozpoczęto w 1952 roku i zakończono w 1971 roku. W Szwecji rozpoczęto w 1952 roku i zakończono w 1971 roku. W Czechosłowacji rozpoczęto w 1955 roku i zakończono w 1990 roku. W Związku Radzieckim fluorowanie wody rozpoczęto w 1960 roku, a jego wdrażanie zakończono w 1990 roku. Republika Irlandii i Singapur to jedyne kraje, które wdrażają obowiązkowe fluorowanie wody. W Stanach Zjednoczonych 67% ludzi otrzymuje fluorowaną wodę pitną z publicznych kranów.
USA to kraj, który obejmuje największy procent swojej populacji sztucznie fluorowaną wodą (43 miasta z 50 najbardziej zaludnionych miast). Do 1989 roku 62% populacji było objętych w obszarach, gdzie miara ta mogła być wdrożona, a plan na rok 2000 zakładał objęcie 75% populacji. Jednak ten cel nie został jeszcze osiągnięty (do 65,8% populacji USA). Niemniej jednak znowu pojawiła się propozycja promowania zdrowia jamy ustnej w ramach nowego programu Healthy People 2030, który oparty jest na potrójnym haśle “promocja zdrowia dentystycznego, poprawa jakości życia, redukcja dysproporcji w zdrowiu dentystycznym”. Inne kraje wdrażające ten środek to Kanada, Australia, Izrael, Singapur, Republika Południowej Afryki itp. Badania w USA w latach 50. i 60. XX wieku wykazały, że fluorowanie wody zmniejsza próchnicę u dzieci o pięćdziesiąt do sześćdziesięciu procent, podczas gdy badania z 1989 i 1990 roku wykazały mniejsze redukcje (odpowiednio 40 i 18%), prawdopodobnie z powodu intensyfikacji stosowania fluoru z innych źródeł, zwłaszcza past do zębów, a także “efekt halo” żywności i napojów produkowanych w obszarach fluorowanych i spożywanych w obszarach niefluorowanych. W 2009 roku Bagraminan RA opublikował swój artykuł przeglądowy, w którym opublikowano wyniki występowania próchnicy w kilku krajach, i wyraźnie zaobserwowano, że istnieje globalny trend wzrastającego występowania próchnicy w ostatniej dekadzie na całym świecie. W USA w 2004 roku występowanie próchnicy wśród dzieci w wieku 5–9 lat wynosiło 50%, a wśród 17-latków wynosiło 78%. Autor uważa, że jednym z możliwych powodów tego zjawiska jest coraz powszechniejsza orientacja ludzi w kierunku korzystania z butelkowanej wody pitnej. Na podstawie ustaleń tego systematycznego artykułu autor poszukuje rozwiązania w powrocie do strategii zdrowia publicznego, które okazały się skuteczne w przeszłości, a mianowicie w odnowieniu kampanii fluorowania wody, stosowaniu lokalnego fluorowania, używaniu płukanek z fluorem, wdrażaniu programów edukacyjnych na temat zdrowia jamy ustnej w szkołach, ze szczególnym uwzględnieniem odpowiedniej higieny jamy ustnej przy użyciu fluorowanych past do zębów i nici dentystycznej, odpowiedniego odżywiania i regularnych wizyt u dentysty.
Światowa Organizacja Zdrowia zdecydowanie zaleca sztuczne fluorowanie wody pitnej, twierdząc, że jest to bezpieczne i ma pozytywny zwrot z kosztów, co wystarczy, aby zostało zaakceptowane przez większość lokalnych społeczności. Nawet przy optymalnym stężeniu fluoru (0,5–1,0 mg F/L) jeden procent dzieci rozwija łagodną fluorozy, co sugeruje okresowe badania epidemiologiczne dotyczące występowania próchnicy i fluorozy. Jednak jako działanie zdrowia publicznego wymaga ono również współpracy ludzi z wielu dziedzin nauki, takich jak dentyści, inżynierowie, chemicy, dietetycy, lekarze itp.
Spadek występowania próchnicy zębów obserwuje się we wszystkich grupach wiekowych, ale ponieważ wcześniej sądzono, że próchnica występuje głównie w dzieciństwie i że działanie fluoru realizowane jest systemowo przez organizm, a nie lokalnie, nie przeprowadzono wielu badań wśród dorosłych. Dziś dane zostały już zebrane na temat roli prewencyjnej sztucznie fluorowanej wody w powstawaniu próchnicy u dorosłych, zwłaszcza dotyczące wystąpienia próchnicy korzeniowej. Spadek występowania próchnicy, który obserwuje się międzynarodowo od lat 80-tych, dotyczy zarówno obszarów z fluorowaną wodą, jak i obszarów bez fluorowania.
Dlatego niektórzy argumentują, że środek ten nie jest już tak skuteczny jak 50 lat temu, więc będzie musiał zostać zniesiony. Z drugiej strony twierdzą, że po udowodnieniu, że działanie fluoru wynika z jego lokalnej i ciągłej obecności w wilgotnym środowisku zęba, nawet jeśli tymczasowo, jest on nadal dostarczany przez pasty do zębów zawierające fluor. Wszystko to jest naukowo prawdziwe, ale logicznie pojawia się pytanie, ile osób z danej jednostki społecznej używa pasty do zębów zawierającej fluor w swoim codziennym życiu.
Fluoroza zębów
Fluoroza zębów jest jakościowym defektem szkliwa spowodowanym długoterminowym spożywaniem fluoru w okresie, gdy zęby są formowane. Dawka graniczna dla rozwoju łagodnej postaci fluorozy zębów w stałym uzębieniu wynosi 40–100 μg F/kg masy ciała na 24 godziny. Nie oznacza to jednak, że osoba narażona na wartości poniżej wartości granicznych nie rozwinie fluorozy. Z wielu części świata, na przykład z Ameryki Północnej i Australii, płyną doniesienia o pojawiających się trendach występowania łagodnej fluorozy zębów z powodu stosowania różnych form preparatów fluoru. Powodem takiego występowania może być zwiększone spożycie fluoru z wody, żywności, napojów i środków do utrzymania higieny jamy ustnej w czasie, gdy zęby się formują, szczególnie między 2 a 4 rokiem życia. Kontrola i zalecenia dotyczące spożycia fluoru są jednym z głównych obowiązków stomatologa dziecięcego. Ostrożne i profesjonalne stosowanie lokalnych preparatów fluoru nie jest czynnikiem, który powoduje ryzyko fluorozy zębów.
Defluoryzacja wody
Potrzeba defluoryzacji wody pojawia się, gdy stężenie fluoru przekracza 2 ppm i gdy powoduje fluorozy. Poniżej tych wartości defluoryzacja nie jest przeprowadzana (ponieważ proces ten zwiększa koszt wody), ale ważne jest, aby informować ludność o potencjalnym ryzyku fluorozy zębów.
Najskuteczniejszą metodą defluoryzacji wody o wysokim stężeniu fluoru jest mieszanie jej z wodą o niskim stężeniu fluoru, gdzie to możliwe. Chemiczna defluoryzacja wody polega na użyciu tlenku wapnia, związków magnezu (takich jak dolomit) i siarczanu glinu do wytrącania lub usuwania fluoru. Defluoryzacja jest również praktykowana w basenach, gdzie zachodzi wytrącanie fluoru, a następnie filtracja wody. W Ameryce około 1100 systemów wodnych przeprowadza defluoryzację.
Proces ten jest około 10 razy droższy niż fluorowanie. W ostatnich latach do usuwania nadmiaru fluoru z wody pitnej zaczęto stosować hydroksyapatyt, łatwo syntetyzowany, niskokosztowy minerał.
Jednym z poważnych problemów związanych z zębami, szczególnie w młodym wieku, jest próchnica. Problem ten jest w większości spowodowany niskim poziomem fluoru w organizmie i diecie. Badania literaturowe już potwierdziły, że fluor w diecie może skutecznie rozwiązać ten problem. Fluorowanie, wprowadzenie fluoru do wody pitnej, jest najłatwiejszą i najskuteczniejszą strategią dostarczania fluoru do organizmu człowieka dla zdrowych zębów. Fluor może być naturalny lub sztuczny; naturalny fluor powszechnie występuje w wodach gruntowych w różnych regionach świata. W takich obszarach poziom próchnicy jest obniżony, a fluorowanie może nie być konieczne. Ważne jest jednak określenie zawartości fluoru i podjęcie niezbędnych działań w celu zredukowania ryzyka fluorozy, jeśli istnieje. Fluor może być także wprowadzany sztucznie do wody, jeśli jest to potrzebne, lub przez inne źródła dietetyczne, gdy fluorowanie wody nie jest możliwe dla społeczności. Jednak decyzja o wdrożeniu programu fluorowania wody podejmowana jest przez każdy stan indywidualnie i opiera się na zrozumieniu zachowań zdrowotnych populacji (np. używanie pasty do zębów z fluorem), dostępności i akceptacji innych strategii prewencyjnych, nawyków dietetycznych, spożycia wody z kranu oraz ruchliwości migracyjnej populacji. Nadmiar fluoru może powodować fluorozy; w takich przypadkach zaleca się defluoryzację.
Dostępne dane pochodzą głównie z nieprzypadkowych kontrolowanych badań przed i po przeprowadzeniu, które miały miejsce przed 1975 rokiem. Dlatego konieczne jest przeprowadzenie nowocześniejszych badań, które ocenią skuteczność fluorowania wody w zapobieganiu próchnicy. Badania te powinny obejmować równoległą grupę kontrolną z porównywalnymi poziomami próchnicy na początku badania i po okresie fluorowania. Dlatego dane dotyczące próchnicy powinny być mierzone co najmniej w dwóch punktach czasowych (tj. na początku i po zakończeniu). Ponieważ wszystkie uwzględnione badania badały skuteczność fluorowania wody u dzieci, potrzebne są badania dotyczące jego skuteczności u dorosłych. Ustandaryzowane kryteria diagnostyczne i techniki raportowania dotyczące próchnicy i fluorozy zębów poprawiłyby porównywalność wyników badań przeprowadzonych w krajach na całym świecie.
Potrzebne są również dalsze badania mające na celu zrozumienie wkładu fluoru z źródeł innych niż woda, zakresu spożycia wody z kranu w populacji, wpływu fluorowania wody na inne środki zapobiegające próchnicy, takie jak uszczelniacze dentystyczne i lakiery z fluorem, wpływu fluorowania wody na nierówności w zdrowiu jamy ustnej oraz negatywnych skutków związanych z fluorowaną wodą (szczególnie w obszarach o naturalnie wysokich poziomach fluoru).
