Aktualizowano 21 listopada 2022
W ubiegłym roku prokuratury w całym kraju prowadziły 5678 postępowań dotyczących błędów medycznych. To o blisko 15 proc. więcej postępowań niż w 2016 roku, kiedy prokuratorzy prowadzili 4963 takie sprawy.
Spośród tych wszystkich postępowań aż 60 proc. stanowiły sprawy ze skutkiem w postaci śmierci pokrzywdzonego pacjenta (3374 postępowania).
Większa liczba postępowań prowadzonych o tego typu przestępstwa, to między innymi efekt utworzenia specjalnych wydziałów w prokuraturach regionalnych oraz przejęcia do prowadzenia części takich spraw przez prokuratury okręgowe. Dzięki tym działaniom zdecydowanie poprawiła się jakość postępowań dotyczących błędów medycznych. Prokuratorzy w większym stopniu niż dotychczas osobiście wykonują czynności procesowe, w tym np. przesłuchania świadków.
Postępowania toczą się w prokuraturach regionalnych i okręgowych
Z analizy przeprowadzonej przez Departament Postępowania Przygotowawczego Dział do Spraw Błędów Medycznych Prokuratury Krajowej wynika, że najwięcej spraw o błędy medyczne prowadzonych było w okręgach prokuratur regionalnych: w Gdańsku (771 spraw), we Wrocławiu (651 spraw), w Katowicach (648 spraw), w Łodzi (633 sprawy), w Krakowie (574 sprawy) i w Warszawie (492 sprawy).
W samych prokuraturach regionalnych, w których po zmianach w prokuraturze z 2016 roku utworzono specjalne wydziały, prowadzono łącznie 726 spraw dotyczących błędów medycznych. To aż o 57 proc. więcej w porównaniu z 2016 rokiem.
Natomiast we wszystkich prokuraturach okręgowych w 2017 roku prowadzono łącznie 1873 sprawy dotyczące błędów lekarzy i personelu medycznego. To aż o 78 proc. więcej w porównaniu z rokiem wcześniejszym.
O prawie 11 proc. mniej takich postępowań w porównaniu z 2016 rokiem było prowadzonych w ubiegłym roku we wszystkich prokuraturach rejonowych (3077 spraw). To skutek między innymi tego, że postępowania o te przestępstwa coraz częściej prowadzone są przez bardziej doświadczonych prokuratorów z jednostek wyższego szczebla: prokuratur okręgowych i regionalnych.
W porównaniu do 2016 roku w ubiegłym roku wzrosła też liczba nowych spraw wszczynanych o błędy medyczne. W 2017 roku wszczęto 2367 takich postępowań, a w 2016 roku – 2187, co stanowi wzrost o ponad 8 proc.
O prawie 16 proc. zwiększyła się również liczba postępowań kończonych przez prokuratorów. W 2016 roku prokuratorzy zakończyli 3634 sprawy dotyczące błędów medycznych, a w 2017 roku 4206 spraw. Decyzjami merytorycznymi zakończono w ubiegłym roku 2002 sprawy (wzrost o 13 proc.), w tym 139 aktem oskarżenia (wzrost o 23 proc.), 2 – wnioskiem o dobrowolne poddanie się karze. W 248 przypadkach prokuratura odmówiła wszczęcia postępowania przygotowawczego, a w 1613 umorzyła postępowanie. Sprawy zakończone aktem oskarżenie lub wnioskiem o dobrowolne poddanie się karze stanowiły zatem ponad 7 proc. postępowań zakończonych decyzjami merytorycznymi.
Lekarze dokonali błędnej oceny stanu zdrowia pacjentów
W jednej ze spraw zakończonych aktem oskarżenia na ławie oskarżonych zasiądzie Kazimierz W. – lekarza Pogotowia Ratunkowego i Wojskowej Poradni Chirurgicznej w Kołobrzegu. Nie dokonał on oceny stanu zdrowia pokrzywdzonej i nie podjął decyzji o jej natychmiastowej hospitalizacji, mimo że istniały uzasadnione podstawy do przypuszczenia, że napad drgawek z utratą przytomności u pokrzywdzonej nie był objawem padaczki, a innej choroby powodującej uszkodzenie centralnego układu nerwowego. Zaniechanie przewiezienia pacjentki do szpitala skutkowało jej zgonem jeszcze tego samego dnia w godzinach wieczornych.
W ocenie Prokuratury Okręgowej w Szczecinie nie przeprowadzając prawidłowej diagnostyki i dokonując błędnej oceny stanu zdrowia pacjentki, lekarz nieumyślnie naraził pokrzywdzoną na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia.
Błędna ocena stanu zdrowia i zaniechanie wykonania podstawowych badań skutkowały również zgonem pacjenta przebywającego na Oddziale Chirurgii Szpitala Powiatowego w Człuchowie. W sytuacji, gdy u chorego wystąpiły bóle brzucha i objawy krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego, lekarz Andrzej D. nie wykonał endoskopii przełyku i żołądka oraz nie podjął próby zastosowania endoskopowego zatrzymania krwawienia lub leczenia chirurgicznego. Następnego dnia pacjent zmarł. Prokurator Prokuratury Okręgowej w Słupsku oskarżył lekarza o narażenie pacjenta na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu.
W innej sprawie prowadzonej przez Prokuraturę Regionalną w Warszawie o narażenie pacjentki na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu i nieumyślne spowodowanie jej śmierci oskarżeni zostali lekarze Szpitala Św. Anny w Piasecznie: Omeliana K. i Krzysztof K. Lekarze ci nie podjęli działań terapeutycznych właściwych dla objawów stwierdzonych u pacjentki i nie podjęli decyzji o przeprowadzeniu pilnego otwarcia jamy brzusznej. Zaniechania te skutkowały brakiem prawidłowej oceny stanu jej zdrowia i zgonem z powodu masywnego krwotoku do jamy brzusznej.
Do śmierci pacjenta na skutek błędnej diagnozy doszło także w Szpitalu Powiatowym w Dębnie. Nie dysponując opisem radiologicznym czaszki, lekarz Zbigniew G. samodzielnie dokonał oceny zdjęcia RTG i nie rozpoznał złamania kości czaszki pokrzywdzonego. Lekarz nie stwierdził podstaw do hospitalizacji pacjenta, co skutkowało nie podjęciem prawidłowego leczenia. Następnego dnia pacjent zmarł.
Prokurator Prokuratury Okręgowej w Szczecinie oskarżył lekarza Zbigniewa G. o nieumyślne narażenie pacjenta na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu.
6-letni chłopczyk nie został przyjęty do szpitala i zmarł
Do błędu medycznego skutkującego zgonem pacjenta doszło również w Szpitalu w Kartuzach. Rodzice 6-letniego Kacpra stwierdzili u niego bardzo wysoką temperaturę, kaszel i katar, a w późniejszym czasie również bóle brzucha tuż pod klatką piersiową, osłabienie, opuchnięte powieki i ciężki oddech. Lekarz dyżurny przychodni, do którego rodzice udali się z chorym dzieckiem, przeprowadził badanie i wystawił skierowanie do szpitala.
Rodzice udali się na Oddział Ratunkowy Szpitala w Kartuzach., gdzie do chorego dziecka została wezwana specjalista pediatrii lekarz Ewa Ch. Podczas badań lekarz stwierdziła, że chłopczyk jest bardzo osłabiony, wychłodzony, a jego skóra przybrała marmurkową barwę. Po pobraniu krwi lekarz odesłała rodziców z dzieckiem do domu informując ich, że dziecko ma lekkie zapalenie gardła.
Pomimo przyjmowania przepisanych leków na gardło w kolejnych godzinach stan dziecka nie poprawiał się. Następnego dnia matka dziecka wezwała pogotowie ratunkowe. W trakcie oczekiwania na pomoc chłopczyk stracił przytomność, wobec czego natychmiast podjęto akcję reanimacyjną. Prowadzona przez zespoły ratunkowe reanimacja po około 50 minutach zakończyła się przywróceniem krążenia. W stanie skrajnie ciężkim 6-letni chłopczyk został przewieziony do Szpitala Wojewódzkiego w Gdańsku. Wobec zdiagnozowania arytmii serca lekarze przeprowadzili operację. Od chwili przyjęcia do gdańskiego szpitala chłopczyk cały czas był nieprzytomny, a po 3 dniach od operacji zmarł.
Powołani w toku postępowania biegli lekarze z Katedry i Zakładu Medycyny Sądowej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu wskazali na nieprawidłowości w postępowaniu lekarza Ewy Ch., która konsultowała chłopca na Oddziale Ratunkowym Szpitala w Kartuzach. Pomimo wystąpienia u dziecka objawów zaburzeń w układzie krążenia, lekarz zaniechała jego hospitalizacji i dalszej, szerszej diagnostyki. W opinii biegłych wcześniejsza hospitalizacja chłopca dawała szansę na wcześniejsze rozpoznanie ostrego zapalenia mięśnia sercowego i podjęcie prawidłowych działań medycznych.
Prokurator Prokuratury Regionalnej w Gdańsku oskarżył lekarz Ewę Ch. o narażenie 6-letniego Kacpra na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu.
Dziecko urodziło się w bardzo ciężkim stanie i zmarło
Także w innej sprawie prowadzonej przez Prokuraturę Regionalną w Gdańsku na ławie oskarżonych zasiądzie Ewa W. – lekarz Szpitala Uniwersyteckiego Nr 2 im. dra Jana Biziela w Bydgoszczy. Prokurator zarzucił jej nieumyślne narażenie noworodka na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu.
Jako lekarz pełniący dyżur i lekarz prowadzący nieprawidłowo przeprowadziła ona poród. Ze znacznym opóźnieniem podjęła ona decyzję o wykonaniu cesarskiego cięcia, pomimo że sytuacja położnicza, która wystąpiła u matki dziecka, wymagała ukończenia porodu drogą cesarskiego cięcia w trybie naglącym. W konsekwencji z gęstych, zielonych wód płodowych wydobyto noworodka płci żeńskiej będącego w głębokiej zamartwicy i w bardzo ciężkim stanie. W pierwszej minucie życia dziecko zostało ocenione na 2 punkty w skali Apgar. W wyniku zbyt późnej decyzji o przeprowadzeniu cesarskiego cięcia noworodek zaciągnął do płuc wody płodowe z wydaloną wcześniej smółką.
Od razu po narodzinach dziecko zostało zaintubowane i przewiezione na Oddział Intensywnej Terapii Noworodka, gdzie wykonano szereg zabiegów mających na celu poprawienie stanu jego zdrowia. Pomimo tego następnego dnia dziecko zmarło.
Odpowiedzialność karna lekarza dentysty za błąd medyczny
Rękoczyny uzdrawiające zęby i jamę ustną z różnego rodzaju zmian i patologii podejmowane były już w epoce starożytności. Prowadzone w tym zakresie prace archeologiczne cyklicznie dostarczają nowych, niezwykle cennych informacji na temat tekstów zaklęć i modlitw przywracających zdrowie, recept na leki uśmierzające ból zębów, czy też opisów schorzeń występujących w obrębie jamy ustnej. Pierwsze udokumentowane przypadki usuwania
zębów pochodzą ze starożytnego Dalekiego Wschodu, konkretnie z Chin, gdzie około 6500 lat temu rozwinęła się umiejętność usuwania zębów palcami. Ból przy zabiegach uśmierzano stosując akupunkturę i przyżeganie. W starożytnym Egipcie powstały teksty opisujące ból zębów towarzyszący zapaleniom miazgi, dziąseł i nadżerkom. W licznych papirusach spotyka się przepisy dotyczące leczenia ropotoku, utraty zębów, próchnicy i zapalenia dziąseł. Dowodów potwierdzających fakt wykonywania w owym czasie zabiegów chirurgicznych w obrębie szczęk dostarczają też zdjęcia pantomograficzne i badania radiologiczne mumii egipskich[1a]. Mimo tak bogatej tradycji zębolecznictwa początki dentystyki jako odrębnej specjalności medycznej sięgają dopiero XVIII w. i są nierozerwalnie związane z rozwojem chirurgii. Do usamodzielnienia dentystyki walnie przyczyniło się dzieło P. Faucharda „Chirurg–dentysta albo traktat o zębach” z 1723 r., po opublikowaniu którego traktowano ją jako samodzielną i uprawnioną naukę medyczną. Pierwsze gabinety dentystyczne pojawiły się w latach 50-tych XIX w., zaś w XX w. dentystykę przemianowano na stomatologię[2a].
Współcześnie w ramach świadczeń zdrowotnych z zakresu stomatologii (czy inaczej dentystyki), realizowane są badania diagnostyczne i terapeutyczne o bardzo szerokim spektrum, począwszy od wykonywania zdjęć rentgenowskich wewnątrzustnych, poprzez leczenie próchnicy, ekstrakcję zębów, leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej, usuwanie złogów nazębnych, aż po endodontyczne (kanałowe) leczenie zębów. W ramach usług stomatologicznych wykonuje się również m.in. lakierowanie zębów, impregnację zębiny zębów mlecznych, kosmetyczne pokrycie niedorozwoju szkliwa w zębach stałych, a także wypełnienie kompozytowe zębów.
W piśmiennictwie prawniczym, medycznym czy ekonomicznym o stomatologii nader często wspomina się przy okazji omawiania rynku usług medycznych. Stomatologia jako jedna z nielicznych dziedzin w tej branży charakteryzuje się bowiem dużym stopniem komercjalizacji i konkurencyjności. W literaturze przedmiotu zauważa się też, że rynek usług zdrowotnych nie jest rynkiem jednorodnym, albowiem w zakresie świadczonych przez podmioty usług zdrowotnych znajdują się takie, które ze względu na swój charakter świadczone są głównie przez podmioty publiczne, jak i takie, gdzie rynek zagospodarowany jest w dużej mierze przez podmioty prywatne. Stomatologia wymieniana jest wśród tych ostatnich, obok m.in. chirurgii kosmetycznej. Ten obszar charakteryzuje przede wszystkim duży stopień konkurencyjności – gospodarczej rywalizacji indywidualnych praktyk lekarskich – gabinetów i klinik stomatologicznych, które zabiegają o pozyskanie pacjenta osobiście i samodzielnie finansującego udzielaną mu pomoc medyczną[1].
Należy wspomnieć, że stomatologia jako jedna z nielicznych dziedzin medycyny uważana jest za zdominowaną przez indywidualne praktyki lekarskie, gdzie zakres świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych jest niewielki. Refundowane są zatem głównie badania profilaktyczne dzieci, młodzieży i kobiet ciężarnych, a także leczenie najpoważniejszych przypadków powikłań, stwarzających realne zagrożenia dla zdrowia pacjentów. Niestety poddanie stomatologii zasadom gospodarki rynkowej nie chroni tej dziedziny przed zjawiskiem błędów medycznych. Wspomniane wcześniej monopolizacja i komercjalizacja stomatologii w Polsce zdecydowanie przekładają się jednak na charakter tego typu zaniedbań i uchybień, skutkujących m.in. odpowiedzialnością karną sprawców. Specyfika usług stomatologicznych nie zawsze też jest uwzględniana przez organy ścigania w postępowaniach przygotowawczych. Z tej racji uzasadnionym jest przybliżenie profilu błędów medycznych z zakresu stomatologii, poprzedzone oczywiście krótką charakterystyką uwarunkowań prawnych i etycznych wykonywania zawodu lekarza dentysty oraz przybliżeniem zasad odpowiedzialności karnej za błędy w sztuce lekarskiej.
Zasady wykonywania zawodu lekarza dentysty w świetle regulacji ustawowych i etyki zawodowej
Zasady wykonywania zawodu lekarza dentysty reguluje aktualnie ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. O zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jedn. Dz. U. z 2017 r., poz. 125). Zgodnie z art. 2 ust. 2 w zw. z ust. 1 u.z.l. wykonywanie zawodu lekarza dentysty polega na udzielaniu przez osobę posiadającą wymagane kwalifikacje, potwierdzone odpowiednimi dokumentami, świadczeń zdrowotnych z zakresu badania stanu zdrowia, rozpoznawania chorób i zapobiegania im, leczenia i rehabilitacji chorych, udzielania porad lekarskich, a także wydawania opinii i orzeczeń lekarskich, w zakresie chorób zębów, jamy ustnej, części twarzowej czaszki oraz okolic przyległych.
W myśl art. 30 u.z.l. lekarz ma obowiązek udzielania pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki.
Zgodnie z art. 31 ust. 1 u.z.l. lekarz ma obowiązek udzielania pacjentowi lub jego ustawowemu przedstawicielowi przystępnej informacji o jego stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu. W orzecznictwie wielokrotnie zwracano uwagę m.in. na okoliczność zakresu informacji o zabiegu leczniczym pacjenta. Według aktualnie obowiązującej linii orzeczniczej miarodajna, legalizująca działanie lekarza zgoda pacjenta na wykonanie zabiegu leczniczego to taka zgoda, która stanowi wyraz jego własnej, świadomej (zarówno od strony zdolności psychofizycznej udzielającego zgody, jak i rozważenia niezbędnych jej przesłanek) oraz swobodnej i dobrowolnej (nieobciążonej wadą błędu, czy przymusu) decyzji. Respektowanie przez lekarza opisywanej zgody możliwe jest tylko wówczas, gdy wola poddania się proponowanym czynnościom medycznym zostanie mu przez pacjenta w sposób niebudzący wątpliwości ujawniona[2]. W nawiązaniu do powyższego nie można domagać się od lekarza, by uprzedzał pacjenta o wszelkich mogących wystąpić komplikacjach, zwłaszcza takich, które zdarzają się niezmiernie rzadko, mając charakter incydentalny, zaś zakres obowiązku informacji zależy od tego, co rozsądna osoba, będąca w sytuacji pacjenta, obiektywnie powinna usłyszeć od lekarza, aby móc podjąć świadomą i roztropną decyzję o poddaniu się proponowanemu zabiegowi medycznemu. Jeżeli więc w ramach przewidywalnych, choćby nawet występujących rzadko, następstw zabiegu operacyjnego mieszczą się komplikacje, które mają szczególnie niebezpieczny charakter dla zdrowia lub zagrażają życiu, pacjent powinien być o nich poinformowany. Nie oznacza to jednak, że w każdym przypadku lekarz ma obowiązek informowania o wszelkich możliwych, nawet poważnych skutkach zabiegu operacyjnego, niezależnie od rodzaju zabiegu i prawdopodobieństwa ich wystąpienia. Zakres udzielanych pacjentowi informacji musi być uzależniony od rodzaju zabiegu, w szczególności od tego, czy w danym wypadku za jego przeprowadzeniem przemawiają wskazania bezwzględne czy też wskazania względne lub czy jest to jedynie zabieg o charakterze kosmetycznym. Pacjent wyrażając zgodę na zabieg bierze na siebie ryzyko zwykłych powikłań pooperacyjnych, przy założeniu, że nie zostaną one spowodowane z winy, najlżejszej choćby, lekarza. Z tego, między innymi powodu, ocena, iż określona szkoda jest skutkiem niepowodzenia medycznego, objętego wyłącznym ryzykiem pacjenta, wymaga niebudzących wątpliwości ustaleń w odniesieniu do przyczyn szkody w całym łańcuchu zdarzeń, które ją spowodowały[3]. Co więcej, jeżeli wskutek powikłań po operacji pojawi się konieczność przeprowadzenia kolejnych zabiegów medycznych o innym charakterze lub innymi metodami, należy odebrać od pacjenta pisemną zgodę na wykonanie każdego z nich[4]. Realizacja obowiązku z art. 31 ust. 1 u.z.l. bezwzględnie musi polegać na przedstawieniu wszelkich możliwych alternatywnych metod leczenia. Prawo do ochrony zdrowia, jako jedno z fundamentalnych uprawnień przydanych człowiekowi, może być realizowane wyłącznie w oparciu o uświadomione decyzje jednostki, której dotyczy i nie może być zastępowane przez arbitralne decyzje osób uczestniczących w procesie leczenia[5].
Stosownie do art. 32 ust. 1 i 2 u.z.l., lekarz może przeprowadzić badanie lub udzielić innych świadczeń zdrowotnych, z zastrzeżeniem wyjątków przewidzianych w ustawie, po wyrażeniu zgody przez pacjenta, a jeżeli pacjent jest małoletni lub niezdolny do świadomego wyrażenia zgody, wymagana jest zgoda jego przedstawiciela ustawowego, a gdy pacjent nie ma przedstawiciela ustawowego lub porozumienie się z nim jest niemożliwe – zezwolenie sądu opiekuńczego. Zgodnie z art. 33 ust. 1 u.z.l. badanie lub udzielenie pacjentowi innego świadczenia zdrowotnego bez jego zgody jest dopuszczalne, jeżeli wymaga on niezwłocznej pomocy lekarskiej, a ze względu na stan zdrowia lub wiek nie może wyrazić zgody i nie ma możliwości porozumienia się z jego przedstawicielem ustawowym lub opiekunem faktycznym. W przypadku świadczeń zdrowotnych z zakresu stomatologii sytuacja taka ma miejsce niezmiernie rzadko. Jednocześnie zauważyć należy, że zgoda pacjenta na określoną czynność medyczną nie jest czynnością prawną. Jest to oświadczenie w sferze świadomości i woli o charakterze jednostronnym. Co więcej, zgoda wyrażona mimo nieuzyskania przystępnej informacji o skutkach zabiegu nie jest zgodą, o jakiej mowa w art. 32 ust. 1 u.z.l.[6] Podkreślenia wymaga też, że zgoda pacjenta na zabieg leczniczy nie obejmuje możliwości uszkodzenia innego organu lub narządu. Winą lekarza jest bowiem niedołożenie najwyższej staranności, jaka jest możliwa przy obecnie stosowanych metodach leczenia danego schorzenia i zabiegach standardowo wykonywanych[7]. Miarodajna, legalizująca działanie lekarza zgoda pacjenta na wykonanie zabiegu leczniczego to taka zgoda, która stanowi wyraz jego własnej, świadomej (zarówno od strony zdolności psychofizycznej udzielającego zgody, jak i rozważenia niezbędnych jej przesłanek) oraz swobodnej i dobrowolnej (nieobciążonej wadą błędu, czy przymusu) decyzji. Respektowanie przez lekarza opisywanej zgody możliwe jest tylko wówczas, gdy wola poddania się proponowanym czynnościom medycznym zostanie mu przez pacjenta w sposób niebudzący wątpliwości ujawniona[8].
Innymi istotnymi regułami wykonywania zawodu lekarza dentysty są: obowiązek uzyskania pisemnej zgody na leczenie stwarzające podwyższone ryzyko dla pacjenta (art. 34–35 u.z.l.), obowiązek poszanowania intymności i godności osobistej pacjenta (art. 36 u.z.l.), obowiązek zasięgnięcia opinii innego lekarza specjalisty lub konsylium lekarskiego (art. 37 u.z.l), prawo odmowy leczenia lub odstąpienia od leczenia pacjenta (art. 38 i 39 u.z.l), obowiązek zachowania tajemnicy lekarskiej, w tym prowadzenia dokumentacji medycznej uwzględniającej ten wymóg (art. 40 i 41 u.z.l.), czy też orzekanie o stanie zdrowia pacjenta i wystawianie recept (art. 42 u.z.l.).
W uchwale Nadzwyczajnego II Krajowego Zjazdu Lekarzy z dnia 14 grudnia 1991 r. – Kodeksie Etyki Lekarskiej wprost wskazano, że powołaniem lekarza jest ochrona życia i zdrowia ludzkiego, zapobieganie chorobom, leczenie chorych oraz niesienie ulgi w cierpieniu. Lekarz nie może zatem posługiwać się wiedzą i umiejętnością lekarską w działaniach sprzecznych z tym powołaniem (art. 2 ust. 1 KEL). Dla wypełnienia swoich zadań lekarz powinien zachować swobodę działań zawodowych, zgodnie ze swoim sumieniem i współczesną wiedzą medyczną (art. 4 KEL). Kodeks Etyki Lekarskiej zawiera również postanowienia istotne z punktu widzenia relacji lekarzy z pacjentami oraz jakości udzielanej pomocy medycznej. Są to zapisy szczególnie ważne z perspektywy wykonywania zawodu lekarza dentysty, co zostanie wykazane w dalszej części niniejszej publikacji. Etyka zawodowa lekarzy przewiduje, że lekarz ma swobodę wyboru w zakresie metod postępowania, które uzna za najskuteczniejsze. Powinien jednak ograniczyć czynności medyczne do rzeczywiście potrzebnych choremu zgodnie z aktualnym stanem wiedzy (art. 6 KEL). W szczególnie uzasadnionych wypadkach lekarz może nie podjąć się lub odstąpić od leczenia chorego, z wyjątkiem przypadków niecierpiących zwłoki. Nie podejmując albo odstępując od leczenia lekarz powinien wskazać choremu inną możliwość uzyskania pomocy lekarskiej (art. 7 KEL). Lekarz powinien przeprowadzać wszelkie postępowanie diagnostyczne, lecznicze i zapobiegawcze z należytą starannością, poświęcając im niezbędny czas (art. 8 KEL), jak również nie powinien wykraczać poza swoje umiejętności zawodowe przy wykonywaniu czynności diagnostycznych, zapobiegawczych, leczniczych i orzeczniczych. Jeżeli zakres tych czynności przewyższa umiejętności lekarza, wówczas powinien się zwrócić do bardziej doświadczonego kolegi. Nie dotyczy to nagłych wypadków i ciężkich zachorowań, gdy zwłoka może zagrażać zdrowiu lub życiu chorego (art. 10 KEL). Lekarz powinien zabiegać o wykonywanie swego zawodu w warunkach, które zapewniają odpowiednią jakość opieki nad pacjentem (art. 11 KEL). Relacje między pacjentem a lekarzem powinny opierać się na ich wzajemnym zaufaniu, dlatego pacjent powinien mieć prawo do wyboru lekarza (art. 12 ust. 2 KEL). Obowiązkiem lekarza jest respektowanie prawa pacjenta do świadomego udziału w podejmowaniu decyzji dotyczących jego zdrowia. Lekarz powinien poinformować pacjenta o stopniu ewentualnego ryzyka zabiegów diagnostycznych i leczniczych i spodziewanych korzyściach związanych z wykonywaniem tych zabiegów, a także o możliwościach zastosowania innego postępowania medycznego (art. 13 KEL). Lekarz nie może wykorzystywać swego wpływu na pacjenta w innym celu niż leczniczy (art. 14 KEL). W razie niepomyślnej dla chorego prognozy, lekarz powinien poinformować o niej chorego z taktem i ostrożnością (art. 17 KEL), natomiast w przypadku popełnienia przez lekarza poważnej pomyłki lub wystąpienia nieprzewidzianych powikłań w trakcie leczenia, lekarz powinien poinformować o tym chorego oraz podjąć działania dla naprawy ich następstw (art. 21 KEL).
Wszystkie przywołane reguły wykonywania zawodu lekarza dentysty podkreślają szczególne relacje łączące lekarza z pacjentem w procesie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej oraz wagę obowiązków związanych z wykonywaniem wymienionej profesji medycznej.
Odpowiedzialność karna lekarza za popełnienie przestępstwa uznawanego za błąd medyczny – ogólne założenia
W piśmiennictwie, przy okazji omawiania problematyki roli gwarancyjnej lekarza w kontekście ochrony zdrowia, podnosi się, że lekarz – gwarant, ponoszący odpowiedzialność cywilną i karną za zaniedbania w udzielaniu pomocy lekarskiej, jest osobą zobowiązaną do niesienia pomocy na podstawie szczególnych przepisów. Źródłem, które tworzy szczególny stosunek „gwarancji”, musi być norma prawna, konkretyzująca obowiązek lekarza. Tym samym źródła takiej szczególnej relacji nie można upatrywać np. w art. 30 u.z.l., który jest normą ogólną adresowaną do wszystkich lekarzy. W praktyce podstawą takiej odpowiedzialności na ogół jest umowa, na podstawie której dany lekarz udziela świadczenia zdrowotnego, zawarta z pacjentem, który zgłosił się do danego lekarza, tudzież z podmiotem leczniczym, w którym lekarz przyjmuje pacjentów[9].
W orzecznictwie ugruntowany został pogląd, zgodnie z którym odpowiedzialność lekarza – gwaranta nie musi polegać tylko na popełnieniu przez niego błędu diagnostycznego czy medycznego, ale może przybierać formę różnych innych podejmowanych albo zaniechanych przez niego czynności, narażających człowieka na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu[10]. Lekarz – gwarant życia i zdrowia człowieka jest zobowiązany do tego, by odwracać niebezpieczeństwo dla życia lub zdrowia, a nie tylko do tego, by go nie zwiększać. Gwarant ma bowiem obowiązek wdrożyć wszystkie te działania, które w warunkach sytuacyjnych, w jakich działa, są według rekomendacji wynikających z aktualnego stanu wiedzy medycznej wymagane jako dające szansę na wykluczenie, ograniczenie czy neutralizację niebezpieczeństwa „pierwotnego”, a nie tylko takie, które mogą do tego prowadzić w sposób pewny[11]. Zakres obowiązków ciążących na gwarancie musi być bowiem definiowany w odniesieniu do tego momentu czasowego, w którym on działa, w oparciu o wtedy dostępne mu informacje o okolicznościach stanu faktycznego. W odniesieniu do tego momentu formułowane być powinny wnioski co do zakresu realizacji tychże obowiązków i niebezpieczeństw, które wynikać mogą z ich zaniechania[12].
Nałożonym na lekarza przepisem art. 30 u.z.l. obowiązek niesienia pomocy występuje we wszystkich wypadkach, w których zwłoka w udzieleniu pomocy lekarskiej mogłaby spowodować określone w tym przepisie skutki, a więc i wtedy, gdy ich zaistnienie mogło i powinno być przez lekarza przewidziane. Oznacza to, że w kontakcie z pacjentem lekarz zobowiązany jest ocenić nie tylko stan jego zdrowia na podstawie aktualnej diagnozy, ale także, w wypadku stwierdzenia zagrożenia rozważyć prawdopodobieństwo jego zwiększenia. Jeśli przewidywany wzrost zagrożenia wskazuje na możliwość zaistnienia skutków wymienionych w art. 30 u.z.l., to, pełniąc funkcję gwaranta, lekarz jest zobowiązany do niezwłocznego udzielenia właściwej pomocy medycznej, chyba że zwłoka w jej udzieleniu nie zmieniłaby stopnia zagrożenia. Niespełnienie tych obowiązków przez lekarza narusza art. 30 u.z.l. W wypadku zaistnienia skutków określonych w tym przepisie w następstwie nieudzielenia pomocy medycznej lekarz może ponosić odpowiedzialność karną za przestępstwo popełnione nieumyślnie, jeśli zachodzą przesłanki strony podmiotowej określone w art. 9 § 2 k.k.[13]
Lekarz może odpowiadać karnie za przestępstwo przeciwko życiu lub zdrowiu pacjenta w związku z zabiegiem leczniczym (rozumianym w szerokim znaczeniu tego pojęcia, tzn. obejmującym diagnozę, terapię i profilaktykę chorób) tylko w razie zawinionego błędu sztuki lekarskiej. Ustalenie błędu w sztuce lekarskiej zależy od odpowiedzi na pytanie, czy postępowanie lekarza w konkretnej sytuacji i z uwzględnieniem całokształtu okoliczności istniejących w chwili zabiegu, a zwłaszcza tych danych, którymi wówczas dysponował albo mógł dysponować, zgodne było z wymaganiami aktualnej wiedzy i nauki medycznej oraz powszechnie przyjętej praktyki lekarskiej[14]. Podobnie muszą być brane pod uwagę wszystkie realia określonego przypadku przy rozstrzyganiu o winie lekarza (w jakiejkolwiek jej postaci), polegającym na odtworzeniu rzeczywistego wewnętrznego procesu motywacyjnego na podstawie faktów zewnętrznych i właściwości osobistych sprawcy[15].
W świetle powyższego przydatnym w ocenie prawnokarnej zachowania lekarza mogą okazać się wnioski poczynione na kanwie spraw cywilnych z zakresu odpowiedzialności odszkodowawczej za błędy medyczne. W przedmiocie błędów medycznych wszelkiego typu zauważa się, że błąd w sztuce medycznej jest obiektywnym elementem winy lekarza wykonującego czynności medyczne, stanowi bowiem czynność lub zaniechanie lekarza, niezgodną z nauką medycyny w zakresie dla lekarza dostępnym[16]. Przy ocenie postępowania lekarza należy też mieć na względzie uzasadnione oczekiwanie nienarażenia pacjenta na pogorszenie stanu zdrowia, przydatny może być również test oparty na pytaniu, czy niekorzystnego skutku można było uniknąć oraz czy lekarz w danym przypadku powinien był i mógł zrobić więcej (lepiej). W nieodłącznym związku z określeniem podstaw odpowiedzialności lekarza pozostaje zjawisko określane mianem ryzyka medycznego. Nawet bowiem przy postępowaniu zgodnym z aktualną wiedzą medyczną i przy zachowaniu należytej staranności nie da się wykluczyć ryzyka powstania szkody. Pojęciem dozwolonego ryzyka jest objęte także niepowodzenie medyczne. Co do zasady, pacjent poinformowany o istniejącym ryzyku, wyrażając zgodę na zabieg przyjmuje je na siebie[17]. Właściwy poziom fachowości wyznaczają specjalizacja, stopień naukowy, posiadane doświadczenie ogólne i przy wykonywaniu określonych zabiegów medycznych, charakter i zakres dokształcania się w pogłębianiu wiedzy medycznej i poznawaniu nowych metod leczenia. O zawinieniu lekarza może zdecydować nie tylko zarzucenie mu braku wystarczającej wiedzy i umiejętności praktycznych, odpowiadających aprobowanemu wzorcowi należytej staranności, ale także niezręczność i nieuwaga przeprowadzanego zabiegu, jeżeli oceniając obiektywnie nie powinny one wystąpić w konkretnych okolicznościach. Nie chodzi zatem o staranność wyższą od przeciętnej wymaganą wobec lekarza, lecz o wysoki poziom przeciętnej staranności każdego lekarza jako staranności zawodowej i według tej przeciętnej ocenianie konkretnego zachowania. Do obowiązków lekarzy oraz personelu medycznego należy podjęcie takiego sposobu postępowania (leczenia), które gwarantować powinno, przy zachowaniu aktualnego stanu wiedzy i zasad staranności, przewidywany efekt, w postaci wyleczenia, a przede wszystkim nienarażenie pacjentów na pogorszenie stanu zdrowia[18].
Pojęcie „błędu w sztuce lekarskiej” odnosi się nie tylko do błędu terapeutycznego (błędu w leczeniu, w tym błędu operacyjnego), ale również do błędu diagnostycznego (błąd rozpoznania). W wypadku konieczności poprzedzenia zabiegu operacyjnego specjalistycznymi badaniami błąd diagnostyczny może się odnosić do etapu tych badań, a jego konsekwencją może być błędna diagnoza schorzenia prowadząca do błędnej decyzji o zabiegu operacyjnym, lub o zakresie takiego zabiegu[19].
Specyfika i charakter tzw. błędu stomatologicznego – omówienie wyników badań aktowych
W środowiskach prawniczym i medyczno-sądowym problematyka błędów stomatologicznych jest systematycznie analizowana i szeroko opisywana. Kierując się doniesieniami z piśmiennictwa naukowego wskazać należy, że pomyłki i uchybienia lekarzy dentystów najczęściej dotyczą następujących obszarów: 1) ekstrakcji zębów (towarzyszą temu np. zakażenia, przetoki, uszkodzenia nerwów, zdarzają się też przypadki pozostawienia w zębodołach elementów wierteł stomatologicznych, urazy stawu żuchwowo-skroniowego TMJ czy usunięcie niewłaściwego zęba), 2) procedur endodontycznych (w tym przypadku wymienia się zakażenia, przetoki, pozostawianie instrumentów stomatologicznych w kanałach zębowych, a także embolię (zatory gazowe), ropień mózgu czy zapalenie szpiku jako stwierdzane w praktyce powikłania nieprawidłowego leczenia), 3) implantacji zębów, koron i mostów protetycznych (tu wskazuje się na zakażenia, ucisk implantu na nerwy, nieodwracalne uszkodzenie implantu, utratę implantu, a także złamanie szczęki), 4) leczenia chorób przyzębia (w tych przypadkach chodzi o nieprawidłową diagnostykę, w szczególności zaniechanie obrazowania RTG i spowolnienie właściwego leczenia chorób), 5) ortodoncji (w tym obszarze zwraca się uwagę zwłaszcza na resorpcję korzenia zęba, zaniechanie wykonywania radiogramów, a także urazy stawu żuchwowo-skroniowego TMJ), 6) znieczulenia (np. wstrząs anafilaktyczny skutkujący zgonem pacjenta), 7) zakażeń (skutkujące m.in. powstaniem ropnia mózgu lub septycznym zapaleniem stawów), 8) iniekcji (zwłaszcza uszkodzenie nerwu czuciowego), 9) ordynowania leków (reakcje alergiczne)[20].
Błędy medyczne stwierdzane przy okazji udzielania świadczeń zdrowotnych z zakresu stomatologii niewątpliwie mają swoją specyfikę. Przeprowadzone na potrzeby niniejszego opracowania badania aktowe 32 losowo wybranych spraw karnych, w których zarzuty dotyczyły popełnienia przez lekarzy błędów medycznych z zakresu stomatologii, dostarczają wielu informacji i wniosków pozwalających scharakteryzować tę kategorię pomyłek lekarskich. W analizowanych sprawach wykonywano zabiegi takie jak: opiłowanie zębów pod przyszłe licówki i korony, ekstrakcja zęba, leczenie ubytków próchnicowych, zakładanie wypełnienia kompozytowego, leczenie kanałowe zębów i wypełnienie ich metodą kondensacji bocznej gutaperdii, leczenie protetyczne w celu usunięcia wady zgryzu (mocowanie mostów protetycznych), a także wszczepianie implantów. Wśród stwierdzanych powikłań wskazać natomiast należy w szczególności zapalenie zatok, zranienie naczyń i nerwów, połączenie ustno-zatokowe, przepchnięcie materiału wypełniającego kanał zęba, powstanie zgorzeli zęba, zaburzenie zgryzu, nieprawidłowe ułożenie żuchwy w stawach skroniowo-żuchwowych po leczeniu protetycznym, infekcja miazgi, ostre zapalenie tkanek okołowierzchołkowych zęba, złamanie żuchwy oraz stan zapalny przyzębia.
Spośród 32 spraw karnych prowadzonych w latach 2011–2016, w 22 przypadkach czyn oskarżonego zakwalifikowano jako przestępstwo z art. 157 § 3 k.k., w 8 jako przestępstwo z art. 160 § 2 w zw. z § 3 k.k., natomiast 2 sprawy prowadzone były w związku z popełnieniem przestępstw odpowiednio z art. 156 § 1 pkt 2 k.k. oraz art. 156 § 2 k.k. W badanych sprawach w 20 przypadkach wydano wyroki skazujące z warunkowym zawieszeniem wykonania kary, w 4 warunkowo umorzono postępowania, zaś w 8 uniewinniono oskarżonych. W tych ostatnich sprawach, mimo braku dowodów przemawiających za winą oskarżonych, zarówno okoliczności stanu faktycznego, jak i przebieg postępowania karnego pozwalały dookreślić właściwość uchybień i pomyłek w stomatologii i zarysować granice odpowiedzialności karnej lekarzy dentystów za błędy medyczne.
Przechodząc stricte do omówienia wyników badań aktowych w pierwszej kolejności wskazać należy, że błędy stomatologiczne na ogół przyjmują charakter łączonych uchybień diagnostycznych i terapeutycznych. W sprawach, w których sądy stwierdzały winę lekarzy dentystów, zaniedbania popełnione na etapie diagnostyki niejednokrotnie wpływały na późniejsze nieprawidłowe leczenie pacjentów. W przypadku świadczeń z zakresu stomatologii za diagnostykę i terapię odpowiedzialny jest najczęściej ten sam lekarz. Brakuje tu rozbudowanej struktury diagnostyki laboratoryjnej, jak chociażby w szpitalach. Lekarz dentysta decyduje o zakresie wstępnych badań, wykonuje je, interpretuje ich wyniki, wreszcie na ich podstawie podejmuje decyzję co do kierunku i zakresu leczenia. Należy podkreślić, że zdarzają się sytuacje, w których lekarze w ogóle odstępują od wykonania badań diagnostycznych, poprzestając np. na informacjach uzyskanych od pacjenta w trakcie wywiadu. Tymczasem w przypadku niektórych procedur medycznych wykonanie określonych badań diagnostycznych jest warunkiem koniecznym uznania postępowania lekarza za zgodne z aktualną wiedzą medyczną. Już sam brak badania diagnostycznego uznawany jest wówczas za błąd medyczny, niezależnie od końcowego efektu terapeutycznego. Jednym z założeń leczenia stomatologicznego jest możliwość wystąpienia nietypowego schorzenia, a zatem i konieczności zastosowania niestandardowego leczenia. Zęby są tkanką delikatną i u każdego pacjenta mogą reagować inaczej na leczenie. Budowa anatomiczna i morfologiczna zębów jest indywidualna u każdego człowieka, podobnie jak przejście jednych struktur zęba w drugie (grubość szkliwa, grubość zębiny i tzw. miazgi). Okoliczność ta wymusza na lekarzu dentyście zachowanie nienagannej precyzji w wykonywaniu zabiegu. Do błędów stomatologicznych dość często dochodzi na skutek rutynowego podejścia lekarzy dentystów do klasycznych procedur medycznych, bez uwzględnienia indywidualnych cech anatomicznych uzębienia pacjentów. W tych przypadkach błąd medyczny obejmuje rzadko spotykane w praktyce stomatologicznej powikłania[21]. Tym samym np. rozpoczęcie leczenia kanałowego zęba bez wykonania zdjęcia RTG uznawane jest w środowisku medycznym za błąd w sztuce lekarskiej[22].
Charakterystyczną cechą leczenia stomatologicznego jest udzielanie zdecydowanej większości świadczeń zdrowotnych w warunkach ambulatoryjnych. W tej sytuacji pozycja lekarza dentysty jako gwaranta nie zawsze jest tak jednoznaczna jak np. lekarza prowadzącego opiekę medyczną nad pacjentem hospitalizowanym. Lekarz dentysta na ogół nie ma wpływu na postępowanie pacjenta i jego zdyscyplinowanie po opuszczeniu gabinetu zabiegowego. Efekt terapeutyczny może zostać zniweczony przez niestosowanie się przez pacjenta do zaleceń lekarza. To z kolei przekłada się na trudności w dowodzeniu odpowiedzialności lekarza dentysty za błąd medyczny. Pomijając przypadki, w których skutek nieprawidłowego leczenia ujawnia się natychmiast, względnie po upływie kilku – kilkunastu godzin, jak również zdarzenia, w których zaniedbanie utrwalone jest w sposób oczywisty (np. pozostawienie korzenia zęba po ekstrakcji), znaczny upływ czasu może zatrzeć ślady uchybień lekarza dentysty (np. wskutek kontynuowania leczenia u innych specjalistów) i uzasadniać zastosowanie instytucji in dubio pro reo. Argumentacja dotycząca braku instrumentów skutecznego dyscyplinowania pacjentów w leczeniu i bieżącego monitorowania jego efektów w każdym przypadku podejrzenia popełnienia błędu stomatologicznego powinna być rzetelnie przeanalizowana. Ambulatoryjne warunki udzielania świadczeń zdrowotnych powodują również inną okoliczność generującą ryzyko popełnienia błędu stomatologicznego – presję czasu, pod którą pracują lekarze dentyści. Zdarza się, że lekarze prowadzący indywidualną praktykę lekarską wykonują tego samego dnia od kilku do nawet kilkunastu skomplikowanych zabiegów leczniczych. Lekarz dentysta wykonuje je osobiście, niejednokrotnie bez uważnego zapoznania się z dokumentacją medyczną, rezygnując z wykonania niezbędnych badań diagnostycznych i starając się przy tym przestrzegać ustalonych uprzednio godzin przyjęć pacjentów. W praktyce zdarza się, że lekarze dentyści niewłaściwie określają zakres zabiegów, co na etapie udzielania świadczenia zdrowotnego niejednokrotnie prowadzi do niezachowania należytej staranności i wykonywania procedury w sposób selektywny, czy też nieuzasadnionego ograniczania zakresu zabiegu, nawet bez konsultacji z pacjentem. Dzieje się tak dlatego, że lekarz dentysta – aby zapewnić ciągłość udzielania świadczeń zdrowotnych przez gabinet stomatologiczny, zobligowany jest zakończyć dany zabieg w ściśle określonym czasie[23]. Obowiązkiem lekarza dentysty podejmującego się wykonania określonej procedury medycznej jest jej wykonanie w sposób kompletny, uwzględniający weryfikację – za pomocą dostępnych metod diagnostycznych – efektu terapeutycznego[24]. Typowym przykładem błędu stomatologicznego pojawiającego się na tym tle jest pozostawienie korzeni zębów po ich ekstrakcji, porównywane niekiedy do pozostawienia ciał obcych w organizmie pacjenta poddawanego operacjom chirurgicznym[25]. Bezpośrednio z ambulatoryjnym charakterem leczenia stomatologicznego wiąże się też problematyka przyczynienia się pacjenta do powstania powikłań lub zaostrzenia objawów choroby, co może wydatnie komplikować prowadzenie postępowania dowodowego w sprawach karnych. W praktyce zdarzają się przypadki, w których pacjenci nie przestrzegają zaleceń lekarskich dotyczących np. higieny jamy ustnej, spożywania posiłków przez określony czas, terminowego odbywania wizyt kontrolnych czy nawet kontynuowania leczenia[26]. Nie należy do rzadkości korzystanie przez pacjenta równolegle z usług kilku gabinetów lekarskich.
W świetle wyników przeprowadzonych badań aktowych jako problematyczna jawi się ocena możliwości przypisania lekarzowi odpowiedzialności karnej za zaniedbania w protetyce, uściślając – założenie wadliwej protezy szkieletowej uzębienia wyprodukowanej przez osobę trzecią. Z jednej bowiem strony zauważa się, że lekarz dentysta, zlecający wykonanie w odrębnej od kierowanej przez niego placówki pracowni protetycznej, ma prawo pozostawać w przekonaniu o odpowiedniej jakości wyrobu medycznego. Stanowisko to uzasadnia się dużym postępem w dziedzinie materiałoznawstwa stomatologicznego obserwowanym w ostatnich latach, który spowodował, że stałe techniki uzupełnienia charakteryzują się coraz lepszymi parametrami wytrzymałościowymi. Niemniej jednak w dalszym ciągu zdarzają się pękanie porcelany i konieczność naprawy zacementowanych uzupełnień protetycznych. Nieprzewidywalne odłamywanie się ceramiki w oddanych pacjentowi stałych uzupełnieniach protetycznych stanowi istotny problem kosmetyczny, kliniczny oraz finansowy dla lekarzy, jak i pacjentów. Przyczyną pęknięć są siły i naprężenia wyzwalane także w trakcie czynności żucia, względnie uraz mechaniczny. Powodem pękania ceramiki mogą być również naprężenia wewnętrzne i mikropęknięcia ceramiki, błędy w postępowaniu laboratoryjnym czy niewłaściwy dobór ceramiki do stopu stanowiącego podbudowę dla materiału licującego. Te naprężenia ceramiki mogą wynikać z różnicy współczynników rozszerzalności termicznej stopu i porcelany. Jako ogólne przyczyny uszkodzenia oblicowania porcelanowego w protezach stałych wskazuje się m.in. znaczne naprężenia między podbudową metalową a ceramiką, uraz mechaniczny oraz naprężenie wewnątrz ceramiki[27]. Z drugiej jednak strony lekarz dentysta może popełnić błąd w omawianej materii, zwłaszcza jeżeli czynności związane z wykonaniem protez, w tym wykonaniem wycisku, powierza technikowi dentystycznemu (zabiegi kliniczne w jamie ustnej powinien wykonać lekarz stomatolog), nieprawidłowo prowadzi dokumentację medyczną (nie opisuje poszczególnych etapów pracy, począwszy od wywiadu i badania pacjenta, aż do akceptacji przez niego przymiarki zębów z wosku). Wadliwe wykonanie protez może więc być następstwem błędnie ustalonego zgryzu. Taki błąd może skutkować wymuszonym przednim położeniem żuchwy. Zasadnym jest zatem przychylenie się do stanowiska, że ostateczna ocena pracy protetycznej i decyzja o oddaniu pracy protetycznej pacjentowi zawsze należy do lekarza wykonującego leczenie protetyczne.
Kolejną kwestią, którą należy poruszyć przy okazji charakterystyki błędów stomatologicznych jest problem wypaczania zasady autonomii pacjenta w procesie leczenia. W orzecznictwie wyrażany jest pogląd, zgodnie z którym przejawem autonomii jednostki i swobody dokonywanych wyborów jest prawo decydowania o sobie samym – w tym co do wyboru metody leczenia. Wybór ten, by był świadomy, musi zostać poprzedzony informacją o istniejących i dostępnych alternatywnych metodach leczenia, czy diagnostyki. Ostateczna decyzja należy do pacjenta, a lekarz ma obowiązek ją uszanować, nawet jeśli w jego ocenie nie jest trafna[28]. W piśmiennictwie zauważa się natomiast, że profesjonalista medyczny rozstrzyga o tym, co jest dobre, a co złe dla jego klienta, zakładając, że posiada wszystkie dane potrzebne do dokonania takiego rozstrzygnięcia. Działa on nie tylko w imieniu pacjenta, ale także dla jego dobra, a określenie tego, co jest dla pacjenta najlepsze, jest przedmiotem tej samej fachowej kwalifikacji, co dobór technicznych środków działania, które mają prowadzić do wyleczenia. Asymetrię informacji umacnia okoliczność, że percepcja pacjenta może być zakłócona jego stanem emocjonalnym i odczuwanym zazwyczaj podczas choroby stresem psychicznym oraz tym, że pacjent postępuje emocjonalnie, a nawet irracjonalnie, gdy chodzi o jego zdrowie i życie. W tych okolicznościach zatem, niezależnie od tego, jak uzasadniony jest autorytet lekarza wobec pacjenta, cechy sytuacji pozwalają na określenie ich relacji jako paternalistycznej[29]. Przenosząc powyższe na grunt badanych spraw stwierdzić należy, że bardzo często dla pacjentów zjawiających się w klinikach czy gabinetach stomatologicznych najważniejszą kwestią jest szybkość wykonania usługi medycznej. Trzeba wyraźnie podkreślić, że sama możliwość zaplanowania innego od przyjętego sposobu leczenia nie jest argumentem świadczącym o wadliwości metody przeprowadzonego zabiegu. Niemniej jednak odmowa pacjenta dotycząca przeprowadzenia niezbędnych w opinii lekarza etapów przygotowawczych w leczeniu protetycznym powinna skutkować odstąpieniem od proponowanego leczenia, a nie pominięcie ich w leczeniu. To nie pacjent ma decydować, co jest wskazane lub niewskazane w toku leczenia. Jeśli chory nie wyraża zgody na proponowany przebieg leczenia (niezbędne etapy) to lekarz – zgodnie ze sztuką lekarską – nie powinien go kontynuować. Takie rozwiązanie nie narusza autonomii pacjenta, która sprowadza się do określenia celu terapeutycznego i wyboru jednej z zaproponowanych przez lekarza metod pozwalających na jego osiągnięcie. W żadnym wypadku jednak pacjent nie może być decydentem sugerującym lekarzowi jakie działania i z wykorzystaniem jakich środków ten ma podejmować. Zaburzenie tych relacji niejednokrotnie prowadzi do popełniania błędów stomatologicznych, za które odpowiedzialność ponosi wyłącznie lekarz dentysta[30].
W piśmiennictwie prezentowane jest stanowisko, zgodnie z którym udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych prowadzone jest w określonych uwarunkowaniach prawno-społecznych i pozostaje w ścisłym związku z przedmiotem działania administracji publicznej i podejmowaniem rozmaitych działań, mających zapobiec niekontrolowanemu wzrostowi kosztów udzielania świadczeń zdrowotnych przez osoby wykonujące samodzielnie zawody medyczne. Profesjonaliści medyczni reprezentują bowiem jednocześnie stronę podaży co może prowadzić do wewnętrznego konfliktu interesów i nakłaniania pacjenta do nadmiernego korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej, zwłaszcza gdy ich wynagrodzenie zależy od liczby, struktury i jakości wykonywanych usług medycznych. Osoby te przestają być wówczas wyłącznie przedstawicielami pacjenta i stają się usługodawcami. W skrajnych przypadkach mogą zatem wykorzystywać swoją przewagę nad pacjentem, wynikającą z posiadanej wiedzy medycznej, w celu zwiększenia swoich dochodów[31]. Jak wcześniej kilkakrotnie wspomniano jedną z cech charakterystycznych świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu stomatologii jest swoista komercjalizacja tego obszaru. W wielu sprawach, w których stwierdzono odpowiedzialność lekarzy dentystów za błędy stomatologiczne dostrzegalne było traktowanie pacjenta bardziej jako klienta niż osoby chorej, wymagającej starannej opieki medycznej. Co ciekawe, samo świadczenie zdrowotne utożsamiane było przez sprawców jako typowa usługa komercyjna, zaś nieprawidłowości w leczeniu i ich skutki były bagatelizowane i sprowadzane niejako do wady jakościowej, która mogła być usunięta na zasadach reklamacji usługi. Takie podejście, na które wielokrotnie zwracały uwagę organy ścigania i sądy rozpatrujące sprawy, jest nieuprawnione, zwłaszcza gdy wziąć pod uwagę potencjalne skutki błędów stomatologicznych, od trwałej dysfunkcji narządu po oszpecenie. Należy podnieść, że omawiane wcześniej przyczynienie się pacjenta do powstania lub pogłębienia doznanej w wyniku uchybień szkody może mieć podłoże ekonomiczne. Rezygnacja z leczenia lub jego radykalne ograniczenie może wynikać z braku środków finansowanych na pokrycie kosztów terapii. Zdarza się, że rzeczywiste koszty leczenia zdecydowanie przekraczają pierwotne oszacowanie usługi stomatologicznej i stanowią dla pacjenta rzeczywistą przeszkodę do podjęcia lub kontynuowania postępowania terapeutycznego. W tych przypadkach organy ścigania, niezależnie od sprawdzania, czy w sprawie popełniony został błąd stomatologiczny, powinny wyjaśnić czy pacjent nie został celowo wprowadzony w błąd co do kosztów leczenia (zwłaszcza, jeżeli nie miało ono charakteru pilnego i mogło być odłożone w czasie bez większej szkody dla chorego). W sytuacji potwierdzenia tej okoliczności zachowanie lekarza dentysty może bowiem wyczerpywać znamiona oszustwa (art. 286 k.k.).
Wnioski
Błąd stomatologiczny niewątpliwie charakteryzuje się cechami typowymi dla innych rodzajów błędów medycznych, tj. niezachowaniem przez lekarza należytej ostrożności i staranności w diagnozowaniu pacjenta lub przeprowadzaniu określonego zabiegu leczniczego. Błąd w sztuce stomatologicznej może dotyczyć czynności poprzedzających zakwalifikowanie pacjenta do wykonania określonej procedury medycznej (np. wykonanie badań obrazowych RTG), przygotowania chorego do zabiegu (np. znieczulenia), jak i samego zabiegu (np. uszkodzenie zdrowych zębów, spowodowanie przetoki, pozostawienie korzenia zęba po jego ekstrakcji). Konsekwencje błędów stomatologicznych są zróżnicowane i mogą obejmować kilkudniowe dolegliwości bólowe i dyskomfort odczuwany w leczonym miejscu, jak również złamanie żuchwy, zakażenia, utrzymujące się stany zapalne, a w skrajnych sytuacjach zgon pacjenta.
Jednocześnie zauważyć należy, że błędy stomatologiczne zachowują też swoją specyfikę, na którą przekładają się przede wszystkim uwarunkowania organizacyjne, w jakich udzielane są świadczenia zdrowotne z zakresu stomatologii. Ambulatoryjne leczenie uzębienia i chorób jamy ustnej, swoiste rozluźnienie nadzoru lekarskiego nad postępowaniem pacjenta po wykonaniu zabiegów, rozciągnięcie procesu leczenia w okresie kilku-kilkunastu miesięcy, ryzyko niezdyscyplinowania pacjenta w procesie rekonwalescencji, a także finansowe podłoże wielu decyzji diagnostycznych i terapeutycznych mogą wpływać negatywnie na efekt leczenia i generować różnego rodzaju uchybienia i nieprawidłowości. Okoliczności te bezwzględnie należy brać pod uwagę przy prowadzeniu postępowania karnego w sprawach o błędy medyczne.
Organy ścigania sprawdzając, czy w danym przypadku został popełniony błąd medyczny, skutkujący odpowiedzialnością karną lekarza dentysty, powinny przeanalizować występowanie w sprawie nie tylko związku przyczynowo-skutkowego, ale i czasowego między rozpoznaną chorobą, a najbardziej prawdopodobnym czynnikiem etiologicznym. Przykładowo, w sytuacji powstania połączenia ustno-zatokowego czynniki te mogą mieć charakter anatomiczny (korzeń zęba tkwiący w zatoce szczękowej lub w pobliżu jej ściany), jatrogenny (usuwanie zęba w sposób nieostrożny bądź przy pomocy niewłaściwych narzędzi), względnie powyższe powikłanie może być spowodowane przewlekłym procesem zapalnym (ziarniak okołowierzchołkowy, torbiel korzeniowa). Wszczynane postępowania przygotowawcze powinny wyjaśnić, czy działanie lekarza dentysty było staranne w zakresie planowania i wykonania, czy pacjent był odpowiednio przygotowany do leczenia, w jakim czasie leczenie prowadzono, czy istniały jakiekolwiek przeciwwskazania do zabiegu, w przypadkach uzasadnionych czy była zapewniona kontrola periodontologiczna i endodontyczna, a także czy wyznaczone przez lekarza dentystę terminy wizyt kontrolnych po zakończeniu leczenia nie były zbyt odległe, biorąc pod uwagę zastosowaną metodę terapeutyczną.
Rozstrzygając o odpowiedzialności karnej lekarza dentysty należy mieć na względzie, że proponowany pacjentowi plan leczenia oraz sporządzony kosztorys nie stanowią eo ipso gwarancji uzyskania optymalnego efektu klinicznego, funkcjonalnego oraz kosmetycznego. Każda sprawa powinna być traktowana indywidualnie, z uwzględnieniem warunków anatomicznych pacjenta, występujących u niego schorzeń ogólnoustrojowych, czy też higieny jamy ustnej. Niemniej jednak sprawdzona powinna być okoliczność, czy pacjent miał możliwość przedyskutowania z lekarzem jego wywiadu zdrowotnego i medycznego, czy zgodził się na przestrzeganie zaleceń lekarskich, czy uświadamiał sobie, że niewypełnienie któregokolwiek zalecenia spowodować może gorszy efekt optymalny, wreszcie czy kwestie te zostały w sposób należyty utrwalone, np. w dokumentacji medycznej pacjenta.
[1] Zob. A. Wiercińska, Specyfika usług zdrowotnych, Zarządzanie i Finanse 2012, nr 2, s. 165–168 i powołana tam literatura m.in. A. Bukowska-Piestrzyńska, Marketing usług zdrowotnych – od budowania wizerunku placówki do zadowolenia klienta, Warszawa 2012, s. 333; idem, Finansowanie marketingu w ochronie zdrowia, Warszawa 2010, s. 219; B. Buzowska, „Urynkowiony” system usług medycznych – argumenty za i przeciw, Zdrowie Publiczne 2008, nr 4, s. 202–205. Zob. również M. Jaworzyńska, Równowaga rynkowa na rynku usług zdrowotnych – ujęcie teoretyczne, Annales Universitatis Mariae Curie-Skłodowska. Sectio H. Oeconomia 2014, nr 2, s. 59–68.
[2] Por. postanowienie SN z dnia 10 kwietnia 2015 r., sygn. III KK 14/15, OSNKW 2015, nr 9, poz. 77; M. Świderska, Zgoda pacjenta na zabieg medyczny, Toruń 2007, s. 103-114;. Zob. też J. Ignaczewski, Zgoda pacjenta na leczenie, Warszawa 2003; T. Dukiet-Nagórska, Świadoma zgoda pacjenta w ustawodawstwie polskim, PiM 2000, nr 17; A. Górski, O obowiązku lekarza poinformowania lekarza pacjenta i zgodzie pacjenta na zabieg, Studia Iuridica 2001, nr 39; R. Kubiak, Przypadki braku wymaganej zgody uprawnionego jako przesłanki zabiegów leczniczych i nieterapeutycznych, Studia Pr.-Ekonom. 2000, t. XII; J. Kulesza, Brak zgody pacjenta na zabieg leczniczy a lekarski obowiązek udzielenia pomocy, PiM 2005, nr 19; A. Liszewska, Problem zgody pacjenta jako dylemat aksjologiczny, PiM 1999, nr 1; idem, Zgoda pacjenta na zabieg leczniczy, PiM 1997, nr 1; S. Niemczyk, A. Łazarska, Materialno-prawne elementy aktu zgody pacjenta w ujęciu prawnym i medycznym, PiM 2005, nr 2; M. Safjan, Z problematyki zgody chorego na poddanie się zabiegowi leczniczemu, PTL 1960, nr 46; M. Sośniak, Z problematyki zgody chorego na poddanie się zabiegowi leczniczemu, PTL 1960, nr 46; T. Tołłoczko, Problem zgody pacjenta jako dylemat aksjologiczny – refleksje klinicysty, PiM 2003, nr 13.
[3] Wyrok SA w Warszawie z dnia 5 lutego 2016 r., sygn. I ACa 609/15, LEX nr 2050417.
[4] Wyrok SN z dnia 24 września 2015 r., sygn. V CSK 738/14, LEX nr 1796881.
[5] Wyrok SA w Szczecinie z dnia 9 grudnia 2015 r., sygn. I ACa 527/15, LEX nr 2026445.
[6] Zob. wyrok SN z dnia 16 maja 2012 r., sygn. III CSK 227/11, LEX nr 1211885; wyrok SA w Warszawie z dnia 2 września 2014 r., sygn. I ACa 665/14, LEX nr 1624055; wyrok SA w Katowicach z dnia 15 stycznia 2014 r., sygn. I ACa 922/13, LEX nr 1441388.
[7] Zob. wyrok SA w Krakowie z dnia 12 października 2007 r., sygn. I ACa 920/07, LEX nr 570272.
[8] Zob. postanowienie SN z dnia 10 kwietnia 2015 r., sygn. III KK 14/15, LEX nr 1712821.
[9] Zob. m.in. Ł. Caban, M. Urbańska, Komentarz do art. 30 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, (w:) M. Kopeć (red.), Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Komentarz, Warszawa 2016, LEX 2016; E. Zielińska, Komentarz do art. 30 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, (w:) E. Zielińska (red.), Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Komentarz, Warszawa 2014, LEX 2014; A. Liszewska, Odpowiedzialność karna lekarza jako gwaranta ochrony życia i zdrowia pacjenta. Komentarz praktyczny, ABC/LEX 2017.
[10] Por. wyrok SN z dnia 3 września 2013 r., sygn. WK 14/13, LEX nr 1375270.
[11] Zob. wyrok SN z dnia 21 sierpnia 2012 r., sygn. IV KK 42/12, LEX nr 1220930.
[12] Zob. wyrok SN z dnia 8 czerwca 2010 r., sygn. III KK 408/09, LEX nr 598846.
[13] Wyrok SN z dnia 27 września 2010 r., sygn. V KK 34/10, LEX nr 612469.
[14] Wyrok SN z dnia 12 lutego 2013 r., sygn. II KK 124/12, LEX nr 1277697; wyrok SN z dnia 10 grudnia 2002 r., sygn. V KK 33/02, LEX nr 75498.
[15] Wyrok SN z dnia 8 września 1973 r., sygn. I KR 116/72, OSNKW 1974, nr 2, poz. 26.
[16] Wyrok SA w Warszawie z dnia 21 stycznia 2016 r., sygn. VI ACa 322/15, LEX nr 2004480; wyrok SA w Szczecinie z dnia 9 grudnia 2015 r., sygn. I ACa 527/15, LEX nr 2026445; wyrok SA w Warszawie z dnia 12 czerwca 2015 r., sygn. VI ACa 1404/14, LEX nr 1843180; wyrok SA w Katowicach z dnia 15 stycznia 2015 r., sygn. I ACa 856/14, LEX nr 1469237.
[17] Wyrok SA w Łodzi z dnia 9 września 2015 r., sygn. I ACa 321/15, LEX nr 1808681; wyrok SA w Łodzi z dnia 9 września 2015 r., sygn. I ACa 321/15, LEX nr 1808681.
[18] Por. wyrok SN z dnia 10 lutego z dnia 2010 r., sygn. V CSK 287/09, LEX nr 786561; wyrok SA w Białymstoku z dnia 15 maja 2105 r., sygn. I ACa 1077/14, LEX nr 1733648; wyrok SA w Białymstoku z dnia 10 września 2015 r., sygn. I ACa 513/13, LEX nr 1817225.
[19] Wyrok SA w Katowicach z dnia 31 marca 2015 r., sygn. V ACa 713/14, LEX nr 1668591; wyrok SA w Łodzi z dnia 19 marca 2015 r., sygn. I ACa 1219/14, LEX nr 1665829.
[20] Por. C. Baxter, A Review of Dental Negligence. Źródło: http://www.dentistryiq.com/ articles/ wdj/print/volume–2/issue–8/you–and–your–practice/a–review–of–dental–negligence.html (Dostęp: 27 stycznia 2017 r.). Zob. również H. Sarner, Incidence of dental malpractice claims, The Journal of the American Dental Association 1969, vol. 78, s. 1270–1272; H. A. Collett, Dental malpractice: An enormous and growing problem, The Journal of Prosthetic Dentistry, 1978, vol. 39, s. 217–225; H. Sarner, Review of some dental malpractice cases, The Journal of the American Dental Association 1961, vol. 63, s. 416–418; Ch. P. Hapcook Sr., Dental malpractice claims: Percentages and procedures, The Journal of the American Dental Association 2006, vol. 137, s. 1444–1445; P. M. Sfikas, Statute of limitations precludes dental malpractice claim, The Journal of the American Dental Association 2006, vol. 137, s. 668–669; J. P. Graskemper, A new perspective on dental malpractice: Practice enhancement through risk management, The Journal of the American Dental Association 2002, vol. 133, s. 752–757; D. R. Morin, The patient’s records and the defense of dental malpractice claims, American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 1992, vol. 102, s. 569–570; R. J. Rymond, R. A. Mingus, Ch. A. Babbush, Dental Risk Management, (w:) Ch. A. Babbush, J. A. Hahn, J. T. Krauser, J. L. Rosenlicht (ed.), Dental Implants. The Art and Science, Maryland Heights – Missouri 2011, s. 40–59.
[21] Zob. analizowana sprawa, w której w trakcie leczenia kanałowego zęba metodą kondensacji bocznej gutaperdii, doszło do przepchnięcia materiału wypełniającego kanał zęba, co – uwzględniając długość przepchnięcia – uznawane jest za przypadek rzadkiego powikłania w praktyce medycznej. Analiza RTG panoramicznego mogła w opisywanym kazusie dostarczyć informacji dotyczącej warunków anatomicznych w okolicy zęba (rzutowanie korzenia zęba na kanał żuchwowy). Budowa anatomiczna zęba pacjenta odbiegała od częściej spotykanych sytuacji, kiedy to wierzchołki korzeni zębów trzonowych leżą powyżej kanału żuchwy. Taki obraz RTG panoramiczny mógłby sugerować konieczność wykonania RTG małoobrazkowego, by wyjaśnić detale rozmieszczenia struktur anatomicznych. Potwierdzenie obrazu na RTG małoobrazkowym wniosłoby zatem dodatkową wiedzę na etapie diagnozy i świadomości dotyczącej ryzyka komplikacji. Niemniej jednak stomatolog podjął leczenie jedynie w oparciu o zdjęcie pantomograficzne. Tymczasem uwarunkowania anatomiczne zęba (obliteracja kanału, przewlekły proces w okolicy wierzchołków korzenia zęba) występujące u pacjenta mogły predysponować go do wystąpienia powikłania przepchnięcia materiału wypełnieniowego do kanału żuchwy. Stomatolog w opisywanym przypadku zignorował toczący przewlekły proces zapalny przy korzeniu zęba oraz sąsiedztwo struktury, jaką jest kanał nerwu zębodołowego dolnego lewego (kanał żuchwy) jako okoliczności stwarzające ryzyko znacznego przepchnięcia materiału wypełnieniowego do kanału żuchwy.(gov Damian Wąsik)
[22] W jednej z badanych spraw na skutek zaniechania wykonania diagnostyki RTG lekarz nie wypłukał części masy zgorzelinowej i nie wypełnił kanałów korzeniowych zęba, co było w tej sytuacji warunkiem sine qua non zakończenia leczenia endodontycznego. W innym analizowanym postępowaniu, w trakcie leczenia kanałowego zęba metodą kondensacji bocznej gutaperdii, doszło do przepchnięcia materiału wypełniającego kanał zęba, co – uwzględniając długość przepchnięcia – uznawane zostało za przypadek rzadkiego powikłania w praktyce medycznej. W sprawie tej nie wykonano panoramicznego badania RTG, co mogło dostarczyć informacji dotyczącej warunków anatomicznych w okolicy zęba, takich jak rzutowanie korzenia zęba na kanał żuchwowy. Budowa anatomiczna zęba pacjenta odbiegała od częściej spotykanych sytuacji, kiedy to wierzchołki korzeni zębów trzonowych leżą powyżej kanału żuchwy. Panoramiczny obraz RTG mógł przekonać lekarza do wykonania dodatkowego RTG małoobrazkowego, by wyjaśnić detale rozmieszczenia struktur anatomicznych, co z kolei wniosłoby dodatkową wiedzę na etapie diagnozy i świadomości dotyczącej ryzyka komplikacji. Uwarunkowania anatomiczne zęba (obliteracja kanału, przewlekły proces w okolicy wierzchołków korzenia zęba) występujące u pacjenta mogły predysponować go do wystąpienia powikłania przepchnięcia materiału wypełnieniowego do kanału żuchwy. Stomatolog w opisywanym przypadku zignorował toczący się przewlekły proces zapalny przy korzeniu zęba oraz sąsiedztwo struktury, jaką jest kanał nerwu zębodołowego dolnego lewego (kanał żuchwy) jako okoliczności stwarzające ryzyko znacznego przepchnięcia materiału wypełnieniowego do kanału żuchwy.
[23] Przykładem zaniedbania stwierdzonym w tej sytuacji, jest sprawa, w której stomatolog podjął się tzw. opracowania (opiłowania) zębów pod przyszłe licówki i korony już następnego dnia po dewitalizacji i ekstrakcji zębów. Stomatolog nie wziął pod uwagę tego, że gojenie się rany po ekstraktacji zęba może przebiegać z komplikacjami, zaś leczenie kanałowe pociągać może za sobą ryzyko m.in. zapalenia zatoki. Stomatolog w zaledwie jeden dzień po usunięciu jednego z zębów i dewitalizacji miazgi innego opiłował aż 11 zębów pod licówki porcelanowe, przeciął korony mostu dwóch innych zębów oraz usunął go, a następnie pobrał wyciski, dopasował licówki tymczasowe i zacementował je. Wszystkie te czynności zajęły mu około 3 godzin, co – w świetle standardów świadczeń stomatologicznych – jest niezmiernie krótkim czasem, jeśli weźmie się pod uwagę niezbędną precyzję tych czynności. Szlifowanie zębów zawsze wiąże się z ryzykiem zranienia naczyń i nerwów w jego wnętrzu, co wystąpiło u pacjenta w opisywanym przypadku. W sprawie tej podkreślano, że wobec niemożności przewidzenia indywidualnej reakcji zębów na szlifowanie nie należy dokonywać od razu opracowania 13 zębów. Koniecznym jest natomiast wykonywanie procedury medycznej etapami, np. po 2 zęby, robiąc przerwy między jednym a drugim szlifowaniem i obserwować reakcję miazgi tych zębów. W przedmiotowej sprawie zapalenie kości wyrostka zębodołowego, zapalenie zatoki szczękowej prawej oraz zapalenie miazgi w 13 zębach po oszlifowaniu doprowadziło do załamania się reakcji odpornościowych organizmu (tolerancji immunologicznej).
[24] Błąd medyczny w tej sytuacji może polegać np. na niewykonaniu po zabiegu ekstrakcji zęba próby Valsalvy, która służy do sprawdzenia, czy nie doszło do powstania połączenia ustno-zatokowego. Przeprowadzenie takiej próby jest bowiem wskazane po usunięciu zęba sąsiadującego z dnem zatoki szczękowej, gdyż istnieje wówczas prawdopodobieństwo powstania ww. powikłania. Spożywane przez pacjenta pokarmy i płyny mogą wydostawać się przez przewód nosowy, a dostawanie się obcych ciał do światła zatoki szczękowej i niepodjęcie natychmiast leczenia może w krótkim czasie doprowadzić do rozwinięcia stanu zapalnego zatoki szczękowej.
[25] Ad exemplum sprawa, w której lekarz po usunięciu zębów pozostawił jednak korzenie zębowe. W praktyce stomatologicznej przyjmuje się, że złamanie korzeni może zdarzyć się zawsze przy ekstrakcji, szczególnie, jeśli usuwany jest ząb bardzo zniszczony przez próchnicę, przy czym okoliczność ta może być przyczyną przedłużonego gojenia się zębodołów i towarzyszących temu dolegliwości bólowych. Przed leczeniem lekarz powinien zatem zlecić wykonanie zdjęcia patomorfologicznego całej szczęki w celu ustalenia położenia zębów i ich korzeni. W sytuacji, gdy po ekstrakcji pozostaje w dziąśle korzeń zęba lub jego część, lekarz powinien usunąć taki korzeń lub skierować pacjenta do leczenia u chirurga szczękowego. Tymczasem w przedmiotowej sprawie prowadzący leczenie pacjenta stomatolog nie podjął odpowiednich działań w celu ustalenia przyczyn przewlekłego bólu utrzymującego się u pacjenta po zabiegu ekstrakcji, nie sprawdził, czy usunął ząb w całości i czy w dziąśle nie pozostał korzeń zębowy lub jego część, nie wykonał też badania RTG.
[26] W jednej z analizowanych spraw lekarzowi zarzucono niewłaściwą implantację zębów polegającą na odsłanianiu się implantów, przy czym – jak zostało następnie wykazane, dolegliwość ta była zawiniona nie przez lekarza, a przez pacjentkę, która nie zgłaszając się na umówione wizyty przez wiele lat utrzymywała pracę tymczasową, rezygnując z wykonania ostatecznej pracy protetycznej.
[27] W jednej z analizowanych spraw, w której doszło do uszkodzenia licówki wskazywano, że przy zespoleniu koron i braku ich ruchomości możliwe jest uszkodzenie środkowej części licówki bez naruszenia kąta i brzegu siecznego korony w trakcie jedzenia. Akt żucia jest bowiem czynnością dynamiczną i w przypadku nacisku lub chwilowego naprężenia nawet w trakcie jedzenia, nie da się wykluczyć takiego zdarzenia. Odpryśniecie olicowania w samej części środkowej jest rzadkie, ale możliwe w praktyce. Dość często występują natomiast odpryśnięcia ceramiki w okolicy szyjki i środka olicowania.
[28] Wyrok SA w Łodzi z dnia 18 września 2013 r., sygn. I ACa 355/13, LEX nr 1383480.
[29] D. Karkowska, Zawody medyczne…, op. cit., s. 252.
[30] W jednej z analizowanych spraw wykonane przez lekarza korony i mosty protetyczne spowodowały u pacjenta zaburzenie zgryzu oraz trudności żuciu pokarmów (dolegliwości bólowe), co było spowodowane zaniechaniem wykonania podstawowych postępowań leczniczych i zapobiegawczych oraz skupieniem uwagi wyłącznie na poprawie walorów kosmetycznych uzupełnienia protetycznego. W takich przypadkach klinicznych należy zaplanować leczenie kilkuetapowe, które polega w pierwszej kolejności na wyleczeniu istniejących nieprawidłowości występujących i przygotowaniu narządu żucia do planowanych zmian okluzyjnych w celu obniżenia nadmiernej aktywności mięśni żwaczowych, etap pierwszy –przygotowawczy powinien trwać minimum kilka miesięcy. W omawianym przypadku – zgodnie z życzeniem pacjenta – leczenie zmodyfikowano i znaczenie przyspieszono. W wyniku nieprawidłowego, nieumiejętnego leczenia pacjent zmuszony był do poddania się kolejnym zabiegom, mającym na celu poprawę funkcji życiowych powódki tj. jedzenia i gryzienia, zapobiegającym dalszym patologicznym zmianom żuchwy i stawów skroniowo-żuchwowych oraz dalszym cierpieniom poprzez niwelowanie bólu.
[31] D. Karkowska, Zawody medyczne…, op. cit., s. 304–305.
===============
[1a] Zob. T. Piętka, G. Krzymański, W. Domański, B. Biernacka, B. Brożyna, J. Przybysz, A. Chloupek, Historyczny przegląd metod i narzędzi do usuwania zębów, Czasopismo Stomatologiczne 2005, nr 2, s. 135–144 wraz z powołanym tam piśmiennictwem, m.in. H. Dorski, Chirurgia szczękowa, Warszawa 1955, idem, Rozwój nauki o usuwaniu zębów, Czasopismo Stomatologiczne 1948, nr 9; idem, Choroby zębów i ich leczenie, Kraków 1947; M. Góra, Zabieg usuwania zębów w średniowieczu, Czasopismo Stomatologiczne 1963, nr 7; J. Krzywicki, Historia rozwoju dentystyki, Czasopismo Stomatologiczne 1948, nr 1; M. Jesionowski, Historia stomatologii polskiej, Warszawa 1971; J. Supady, Historia dentystyki w zarysie, Łódź 2010.
[2a] Zob. D. Karkowska, Zawody medyczne, Warszawa 2012, s. 151 i nast. oraz powołana tam literatura m.in. S. Wajas, Wybrane wydarzenia z historii dentystyki, Warszawa 1994; M. Zmarzyński, H. Wanyura, Z. Stopa, Z historii leczenia złamań żuchwy – przegląd metod od starożytności do czasów współczesnych, Czasopismo Stomatologiczne 2009, vol. 62, nr 12, s. 974 i nast.; T. Persa, Wyposażenie gabinetów dentystycznych i pracowni techniczno-dentystycznych na ziemiach polskich w latach 1898–1939, (w:) B. Urbanek (red.), Zawód dentysty – lekarza stomatologana ziemiach polskich w XIX i XX wieku, Warszawa 2007, s. 97 i nast.
