Aktualizowano 13 marca 2024
Ludzka jama ustna jest złożonym ekosystemem, w którym żyje wiele mikroorganizmów, w tym archeony, bakterie, grzyby, pasożyty i wirusy. Ekspozycja na te organizmy może prowadzić do określonych infekcji, przy czym infekcje wirusowe odgrywają szczególnie istotną rolę ze względu na łatwość przenoszenia się z osoby na osobę. Niniejszy artykuł przedstawia przegląd wpływu wirusów na zmiany błony śluzowej jamy ustnej, rozszerzając go o ich objawy kliniczne, procedury diagnostyczne i strategie leczenia.
Wprowadzenie
Wirusy, takie jak ludzki wirus opryszczki (HHV) i niedawno odkryte, takie jak Sars CoV-2, mogą infekować błonę śluzową jamy ustnej. Objawy kliniczne tych infekcji mogą wahać się od niepozornych plam, zaczerwienienia, obrzęku i pęcherzy do cięższych postaci, takich jak owrzodzenia i zmiany hiperkeratotyczne. W przypadku pacjentów te oznaki i objawy mogą się znacznie różnić. Niektórzy mogą nie odczuwać żadnych objawów związanych z chorobą zakaźną, podczas gdy inni mogą odczuwać silny ból i niepełnosprawność fizyczną.
Wirus opryszczki pospolitej
Pierwotne zakażenie wirusem HSV
Epidemiologia
HSV-1 występuje u ludzi częściej niż jakikolwiek inny wirus. Pierwotne zakażenie występuje zwykle we wczesnym dzieciństwie i często przebiega bezobjawowo lub objawia się ostrym zapaleniem dziąseł. Badania epidemiologiczne wykazały, że mediana wieku pacjentów z HSV-1 przekroczyła 10 lat. Ponieważ wirus nie jest całkowicie eliminowany przez odpowiedź immunologiczną gospodarza, możliwa jest reaktywacja, a tym samym nawracające objawy kliniczne.
Cechy kliniczne
HSV-1 może zainfekować każdą komórkę nabłonkową, w tym komórki nabłonkowe jamy ustnej. Wirus wnika do komórek nabłonkowych poprzez wiązanie się z proteoglikanami siarczanu heparanu na powierzchni komórek dzięki wirusowym glikoproteinom B, C i D. Wiele zakażeń HSV-1 ma charakter subkliniczny. Najczęstszymi objawami klinicznymi pierwotnego zakażenia HSV-1 są zapalenie jamy ustnej i zapalenie gardła.
Zarządzanie
Leczenie pierwotnego zakażenia jest głównie paliatywne, wspomagane przez nawodnienie, gorączkę i leczenie bólu oraz miejscowe środki znieczulające. Rozpoczęta w ciągu 24 godzin terapia przeciwwirusowa acyklowirem, famcyklowirem lub walacyklowirem może zmniejszyć objawy i zapobiec rozprzestrzenianiu się choroby.
Reaktywacja HSV
Epidemiologia
W prospektywnym badaniu populacyjnym wśród osób w wieku 40-79 lat z Norfolk w Anglii 17,63% doświadczyło częstej reaktywacji ustno-wargowej.
Cechy kliniczne
Reaktywowane zakażenie HSV zwykle objawia się na połączeniu śluzówkowo-skórnym warg. Jeśli występują wewnątrzustnie, są zwykle zlokalizowane na podniebieniu twardym lub dziąsłach. Wtórnym nawracającym infekcjom sprzyjają urazy, niedobór odporności, menstruacja, ciąża, alergia, ekspozycja na światło słoneczne, stres emocjonalny i infekcje górnych dróg oddechowych.
Zarządzanie
Leczenie objawowe można prowadzić przepisując niesteroidowe leki przeciwzapalne, takie jak ibuprofen. Tylko u osób z obniżoną odpornością oraz w przypadku ciężkich i bolesnych nawrotów wymagana jest terapia przeciwwirusowa.
Wirus Varizella Zoster
Zakażenie pierwotne: Varicella (ospa wietrzna)
Epidemiologia
Pierwotne zakażenie wirusem ospy wietrznej i półpaśca (VZV) prowadzi do ospy wietrznej. Jest to jedna z chorób wieku dziecięcego spowodowana kontaktem w szkole i wysoce zakaźna, ze wskaźnikiem zakażeń wynoszącym 90% w bliskich kontaktach, dlatego większość osób zaraża się przed osiągnięciem dorosłości.
Cechy kliniczne
Ospa wietrzna charakteryzuje się wysypką, rumieniem i owrzodzeniami jamy ustnej błony śluzowej policzków, dziąseł i podniebienia. Zmiany przypominają owrzodzenia aftowe, ale są stosunkowo bezbolesne.
Zarządzanie
Cechy kliniczne ospy wietrznej są patognomoniczne, a leczenie jest jedynie objawowe (odpoczynek w łóżku, kontrola gorączki za pomocą paracetamolu, nawodnienie, letnie kąpiele i płyny zmniejszające swędzenie).
Reaktywacja: Herpes Zoster (półpasiec)
Epidemiologia
Wirus VZV może reaktywować się w zaawansowanym wieku u około jednej trzeciej pacjentów. Ryzyko zachorowania na półpasiec w ciągu całego życia wynosi od 20% do 30%.
Cechy kliniczne
Wysypka pojawia się w miejscu rozprzestrzeniania się nerwu, czemu towarzyszy nerwoból i ból, które mogą utrzymywać się po ustąpieniu wysypki. Jeśli zajęta jest gałąź szczękowa lub żuchwowa nerwu trójdzielnego, w 15% przypadków mogą pojawić się jednostronne owrzodzenia jamy ustnej.
Zarządzanie
Półpasiec jest leczony lekami przeciwwirusowymi i przeciwbólowymi. Leczenie należy jednak rozpocząć w ciągu 48 godzin od pojawienia się wykwitów, ale nie później niż 72 godziny.
Inne zakażenia ludzkimi wirusami opryszczki
Wirusy z grupy opryszczki wywołują szereg pęcherzykowych zmian błony śluzowej jamy ustnej. Wszystkie herpeswirusy mają skłonność do infekcji subklinicznej, okresu utajenia po początkowym zakażeniu i reaktywacji. Do najważniejszych herpeswirusów u ludzi należą wirus opryszczki pospolitej typu 1 i 2 (HSV 1, HSV 2), wirus półpaśca, wirus Epsteina-Barr (EBV) i wirus cytomegalii (CMV).
Wirus Epsteina-Barr
Epidemiologia
EBV jest powszechny w normalnej populacji, z przeciwciałami wykrywalnymi u około 90% dorosłych.
Mononukleoza zakaźna
Cechy kliniczne
Ta infekcja wirusowa prowadzi do przerostu tkanki limfatycznej z charakterystycznymi zmianami w morfologii krwi; typowy jest uogólniony obrzęk węzłów chłonnych z zapaleniem migdałków podobnym do błonicy.
Zarządzanie
Rokowanie w przypadku ostrej choroby jest dobre; u pacjentów z niedoborem odporności komórkowej reaktywacja EBV występuje na błonie śluzowej jamy ustnej w postaci leukoplakii włochatej lub prowadzi do zlokalizowanej lub ogólnoustrojowej choroby limfoproliferacyjnej.
Zakażenia wirusem cytomegalii-HHV5
Epidemiologia
CMV jest ważnym patogenem osób z obniżoną odpornością, w tym pacjentów z HIV, biorców przeszczepów narządów i noworodków.
Cechy kliniczne
Wcześniej uważano, że CMV rzadko powoduje zmiany w błonie śluzowej jamy ustnej. Wykazano jednak, że DNA CMV zostało wyizolowane z przewlekłych owrzodzeń błony śluzowej jamy ustnej osób seropozytywnych i seronegatywnych HIV.
Zarządzanie
Gancyklowir jest stosowany u osób z obniżoną odpornością lub niedoborem odporności z chorobami zagrażającymi życiu. Walgancyklowir jest prolekiem, który jest przekształcany w gancyklowir, ale jest lepiej wchłaniany doustnie niż gancyklowir.
Ludzki wirus opryszczki 8 (Kaposi’s Sarcoma Herpes Virus, KSHV) -HHV8
Epidemiologia
Wirusowa etiologia mięsaka Kaposiego (KS) związanego z HIV została potwierdzona przez wykrycie sekwencji DNA HHV 8 za pomocą reakcji łańcuchowej polimerazy.
Cechy kliniczne
KS jamy ustnej najczęściej dotyka podniebienia twardego i miękkiego, dziąseł i grzbietu języka z blaszkami lub guzami o zabarwieniu od niepigmentowanego do brązowo-czerwonego lub krwistego.
Zarządzanie
Strategie leczenia KS jamy ustnej obejmują brak interwencji w przypadku ograniczonych zmian bezobjawowych, a także terapię miejscową lub regionalną w przypadku ogniskowego lub rozległego zajęcia regionalnego.
Ospa małp
Epidemiologia
Ospa małp (MPX) wywoływana przez wirusa MPX jest chorobą ograniczoną głównie do regionów afrykańskich. W ostatnich latach odnotowano sporadyczne ogniska choroby poza endemicznym regionem występowania wirusa.
Cechy kliniczne
Po okresie inkubacji trwającym 7-14 dni, wczesna faza choroby charakteryzuje się gorączką, bólem głowy, bólem, zmęczeniem i powiększeniem węzłów chłonnych. Cechy MPX na błonie śluzowej jamy ustnej obejmują plamki i pęcherzyki, mogą być również dotknięte wargi.
Zarządzanie
MPX jest samoograniczającą się infekcją; leczenie jest objawowe, ponieważ do listopada 2022 r. nie są dostępne żadne specyficzne leki przeciwwirusowe. U pacjentów z chorobami współistniejącymi można przepisać leki przeciwwirusowe cydofowir, brincidofowir i tekowirimat, które wykazują pewną aktywność przeciwko MPX.
Covid-19
Epidemiologia
Covid-19 to zakaźny wirus wywoływany przez SARS-CoV-2. Pierwszy znany wybuch pandemii rozpoczął się w Wuhan, Hubei, Chiny, w listopadzie 2019 roku. Na całym świecie do WHO zgłoszono dużą i wciąż rosnącą liczbę potwierdzonych zakażeń SARS-CoV-2 i związanych z nimi zgonów z powodu COVID-19.
Cechy kliniczne
Charakterystyczne objawy pojawiają się od 2 do 14 dni po ekspozycji na wirusa, od bezobjawowych infekcji do ciężkich zespołów oddechowych. Dokładna patogeneza tych ustnych objawów nie jest znana. Receptory komórkowe enzymu konwertującego angiotensynę 2 (ACE2) ulegają ekspresji w dużej ilości na błonie śluzowej jamy ustnej, umożliwiając zakażenie koronawirusem-2 ciężkiego ostrego zespołu oddechowego (SARS-CoV-2).
Zarządzanie
Według Instytutu Paula Ehrlicha obecnie dostępnych jest siedem szczepionek przeciwko COVID-19 i cztery szczepionki przeciwko COVID-19 dostosowane do omikronów. Od grudnia 2022 r. osiem leków stosowanych w leczeniu COVID-19 zostało dopuszczonych do stosowania w Unii Europejskiej, przy czym Paxlovid® (rytonawir) jest pierwszym lekiem przeciwwirusowym do stosowania doustnego.
Infekcje wywoływane przez enterowirusy
Objawy kliniczne enterowirusów w błonie śluzowej jamy ustnej obejmują herpanginę (aftowe zapalenie gardła, zespół Zahorsky’ego) i pryszczycę.
Epidemiologia
Herpangina dotyka głównie dzieci i młodzież. Zwiększoną zachorowalność obserwuje się latem i jesienią. Czynnikiem sprawczym jest wirus Coxsackie typu A-16 i enterowirus 71.
Pryszczyca jest również wywoływana przez wirus Coxsackie (typ A-16, a także A-5 i A-10).
Cechy kliniczne
Objawy kliniczne herpanginy są stosunkowo łagodne i krótkotrwałe. Choroba dłoni, stóp i jamy ustnej charakteryzuje się występowaniem pęcherzyków plamisto-grudkowych na dłoniach i stopach.
Zarządzanie
W większości przypadków owrzodzenia goją się w ciągu 14 dni bez powikłań. Dlatego regularnie wymagane jest jedynie leczenie objawowe, tj. płukanie gardła środkami leczniczymi, takimi jak dekspantenol lub roztwór chlorheksydyny. Jeśli choroba staje się rozległa, może wystąpić dodatkowa infekcja bakteryjna. W związku z tym konieczne może być zastosowanie antybiotyków.
Zakażenia wirusem brodawczaka ludzkiego
Do tej pory opisano ponad 200 różnych typów wirusa brodawczaka ludzkiego (HPV), które mogą zakażać skórę lub błony śluzowe. Typy HPV 1, 2, 4, 6, 7, 11, 13, 16, 18, 32 i 57 zostały wykryte w wielu łagodnych zmianach w jamie ustnej.
Verruca Vulgaris
Epidemiologia
Brodawki są łagodnymi, hiperplastycznymi rozrostami brodawkowatymi nabłonka jamy ustnej, które są powszechne i często występują w trzeciej do piątej dekady życia. Mężczyźni i kobiety są w równym stopniu dotknięci tą chorobą.
Cechy kliniczne
Brodawki mogą dotyczyć całej błony śluzowej jamy ustnej, ale częściej występują na podniebieniu twardym i miękkim, błonie śluzowej warg, języku i dziąsłach. Są miękkie, często uszypułowane i wykazują kalafiorowatą strukturę z brodawkowatą brodawkowatą powierzchnią o białym lub normalnym kolorze błony śluzowej jamy ustnej.
Zarządzanie
U dzieci spontaniczna regresja jest powszechna. Proste wycięcie jest wystarczające, a nawroty są rzadkie.
Kłykciny kończyste
Epidemiologia
Kłykciny kończyste (Condyloma acuminatum), wywoływane głównie przez podtypy 6 i 11 wirusa HPV, mają postać brodawek odbytu i narządów płciowych i rzadko występują w jamie ustnej.
Cechy kliniczne
Zazwyczaj dotyczy to warg, języka i podniebienia. Kłykciny kończyste to bezbolesne, okrągłe, egzofityczne węzły o wielkości do 15 mm.
Zarządzanie
Do leczenia wystarcza proste wycięcie lub ablacja laserem CO2. U pacjentów z HIV mogą wystąpić nawroty do 75%.
Ogniskowy przerost nabłonka (Syn.: Choroba Hecka)
Epidemiologia
Ogniskowy przerost nabłonka (FEH), wywołany przez podtypy HPV 13 i 32, najczęściej występuje u dzieci. Kobiety chorują znacznie częściej niż mężczyźni, a stosunek zachorowań wynosi nawet 5:1.
Cechy kliniczne
FEH objawia się wieloma małymi, miękkimi, płaskimi guzkami, głównie na wargach, błonie śluzowej policzków i języku. Mają one różowawy kolor i wielkość od 2 do 10 mm.
Zarządzanie
Spontaniczna regresja u dzieci jest dobrze znana. Nadal nie ma specyficznej terapii FEH, chociaż korzystne może być usunięcie chirurgiczne, wycięcie laserowe lub ewentualnie miejscowe środki przeciwwirusowe.
Zmiany w jamie ustnej wywołane wirusami są obserwowane i leczone w codziennej praktyce przez różnych pracowników służby zdrowia, w tym lekarzy pierwszego kontaktu, lekarzy chorób wewnętrznych, dentystów, otolaryngologów i dermatologów. Wirusy DNA, w tym z rodzin Herpesviridae, Papillomaviridae i Poxviridae, mogą powodować zmiany chorobowe w jamie ustnej; podobnie wirusy RNA, w tym enterowirusy i paramyksowirusy.
Podczas przeprowadzania badań i zabiegów wewnątrzustnych należy koniecznie wziąć pod uwagę zakaźny charakter infekcji wirusowych. Dostępność błony śluzowej jamy ustnej umożliwia ciągłe monitorowanie postępu choroby. Aby zwiększyć indywidualne kompetencje i zrozumienie zmian wewnątrzustnych, w tym infekcji wirusowych, konieczne jest ciągłe szkolenie kliniczne w zakresie technik badania wewnątrzustnego i regularne analizy laboratoryjne. To nie tylko zmniejsza ryzyko przeniesienia wirusa, ale także pomaga edukować pacjentów na temat objawów, powikłań, ryzyka i ram czasowych gojenia. Ponadto szkolenie kliniczne zapewnia praktyczne wskazówki dotyczące pobierania próbek.
żródło: Henrik Dommisch, Andrea Maria Schmidt-Westhausen, marzec 2024, CC BY-NC-ND 4.0
